ALGUNAS PINCELADAS DE EDUCACION SEXUAL PARA JOVENES
Emilio Alberto Restrepo Baena - Ginecólogo
En la actualidad uno de los principales problemas que aquejan a los jóvenes que comienzan su actividad sexual es el embarazo no planificado o no deseado; esto a la larga les trae consecuencias negativas en su salud, sus sentimientos, en su economía, en su entorno en general.Es real que este problema ha ido mejorando gracias a la introducción de temas de sexualidad en las escuelas, si bien es cierto en forma un poco tardía, además no se ha generalizado a todas las instituciones educativas; por tal motivo, a pesar de todos estos esfuerzos se considera que el número de embarazos no deseados entre adolescentes sigue siendo elevado. En nuestro colegio, estamos bastante sensibilizados ante el tema.Las cifras de embarazos en adolescentes no sólo afectan a los países pobres o subdesarrollados, este es ya un problema a nivel mundial.Principales factores que intervienen en los embarazos no deseados:Inicio precoz en la actividad sexual. Causas familiares: familias desintegradas, puede darse el caso de que sean hijas de madres adolescentes. Factores socioculturales: escasos recursos económicos, baja escolaridad. Falta de madurez, falta de compromiso con sus responsabilidades. No utilizan métodos anticonceptivos. La primera relación sexual generalmente no es planeada, es espontánea y por consiguiente no se cuenta con los anticonceptivos. Falta de educación sexual. Temor de acudir a consultas o conferencias relacionadas con el tema por si los papás se enteran.El embarazo precoz no sólo es sinónimo de rechazo social, es además sinónimo de riesgo vital en mayor proporción para una mujer joven que para una mujer adulta y es de igual riesgo para el bebé; tenemos pues que en el embarazo precoz existe un mayor número de mortalidad.
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS.
Cuando los jóvenes preguntan cuál es el mejor método anticonceptivo, los especialistas suelen contestar que no existe un método ideal que pueda aplicarse a todo el mundo, puesto que hay que estudiar cada caso en particular. Pero, de forma general, sí puede decirse que el anticonceptivo óptimo debe poseer las siguientes características: ser seguro, inocuo y aceptado con agrado por la pareja.La mayoría de embarazos adolescentes podrían haberse evitado si se hubieran utilizado los medios adecuados.No hay que fiarse de la información anticonceptiva dada por amigos y compañeros de la misma edad, sino acudir a los centros de planificación e información sexual dedicados a esa tarea. En cambio, sí puede determinarse claramente el comienzo del uso de los métodos anticonceptivos para evitar un posible embarazo: desde el primer momento en el que se mantengan relaciones sexuales con penetración.La anticoncepción es la forma de evitar el embarazo mediante el uso de métodos o productos que interfieren en los mecanismos que lo hacen posible. Conviene recordar que si se mantienen relaciones sexuales con cierta regularidad y no se usa ningún método anticonceptivo, la probabilidad de embarazo es altísima: en tomo al 8O % en un año. Es muy importante conocer bien todos los métodos anticonceptivos existentes para poder elegir el que más se adecue a cada caso. La elección de uno u otro dependerá de múltiples factores, como son la frecuencia de las relaciones, la edad, las preferencias personales, etc.Actualmente, los métodos anticonceptivos más conocidos y seguros son la píldora, el dispositivo intrauterino o DIU, el preservativo y el diafragma. Este último debe usarse con cremas espermicidas para reforzar su eficacia. No tan conocido es el preservativo femenino, del cual hablaremos también. Por otro lado, existen algunos métodos basados en el conocimiento de los períodos fértiles femeninos, pero no son muy seguros.
La píldora
Apareció en el mercado europeo hace casi cincuenta años (1961) y, desde entonces, esta minúscula pastilla, conocida también como anovulatorio, se ha convertido en uno de los métodos reversibles más eficaces para prevenir el embarazo. Administrada correctamente, la seguridad supera el 99,5 %. Esto significa que la proporción de fallos es de menos de 0,5 embarazos por cada 100 mujeres que la toman anualmente. Su mayor riesgo es olvidarse de tomarla. Cada píldora contiene dos hormonas sintéticas similares a las que se producen en el ovario: estrógeno y progesterona. Cuando estas sustancias entran en el torrente sanguíneo, la hipófisis recibe el mensaje de que ya hay suficiente estrógeno y progesterona y deja de dar órdenes al ovario para que las elabore. El ovario, al no ser estimulado, queda sin ovulación, en reposo, en una situación hormonal similar a la que experimentan las mujeres cuando están embarazadas. La píldora provoca también un espesamiento del moco del cuello del útero, que dificulta la entrada de los espermatozoides. Asimismo, cambia el endometrio, sitio en el que anida el embarazo, convirtiéndose en un lugar hostil para una hipotética fecundación. Se vende en las farmacias, en envases que contienen veintiuna píldoras. La primera pastilla se toma el primer día de la regla y después una diariamente durante los veinte días siguientes. Al finalizar las veintiuna píldoras, se descansan siete días. Tras la semana de descanso, se empieza de nuevo otra caja. Para no olvidarse, conviene tomarla siempre a la misma hora. Este método es eficaz desde la primera toma y continúa siéndolo también durante la semana de descanso, siempre que seguidamente se inicie una nueva caja.Aunque se dice que puede tomarla cualquier mujer sana, como se trata de un producto farmacológico, es imprescindible la visita médica para poder prevenir posibles contraindicaciones o efectos secundarios. Sólo el ginecólogo podrá valorar la conveniencia de usar o no este método y el tipo de píldora que más se adecua a cada caso, y se encargará de fijar los controles necesarios.Si antes de empezar a tomar la píldora se seguía otro método anticonceptivo (por ejemplo, el preservativo), conviene mantenerlo simultáneamente hasta acostumbrarse al nuevo, para asegurarse de que no haya olvidos. Cuando se toma la píldora, la cantidad de menstruación suele disminuir y las reglas acostumbran a ser menos abundantes y más cortas. Es conveniente realizar una revisión ginecológica anual. Si se produce un olvido, para seguir protegida, hay que tomar la pastilla olvidada antes de que pasen doce horas y luego tomar la siguiente a la hora habitual. Pero si han transcurrido doce horas, ya no hay seguridad, por lo que es preciso tomar la pastilla olvidada, seguir la pauta y utilizar otro método anticonceptivo complementario durante ese ciclo. También se deberá usar otro método anticonceptivo adicional si se producen vómitos o diarreas, ya que en estos casos es probable que el organismo no haya absorbido las sustancias contenidas en la píldora. El uso de determinados medicamentos puede alterar asimismo su eficacia.Otra advertencia: fumar mientras se toma la píldora, perjudica aún más seriamente la salud.¿Tiene algo que ver la «pastilla del día siguiente» con la píldora?La «pastilla del día siguiente» o tratamiento poscoital, es un preparado hormonal, pero no es en absoluto un anticonceptivo que pueda tomarse de forma habitual. Se trata de una medida para aplicar en casos de emergencia: violación o fallo de alguno de los métodos de barrera (preservativo o diafragma), ya que actúa modificando el endometrio e impidiendo la implantación de un posible óvulo fecundado. Este tratamiento ha de hacerse bajo control médico, acudiendo a un centro sanitario o de planificación familiar cuanto antes y en un plazo máximo de tres días. Hay que tener en cuenta que si ya hubiera un embarazo de más tiempo, este tratamiento no sería útil.
El dispositivo intrauterino (DIU)
El dispositivo intrauterino, DlU o espiral, es un pequeño aparato, muy flexible, compuesto de plástico y metal (cobre o plata y cobre) que se coloca en la cavidad del útero con la finalidad de alterar la fisiología de la mucosa uterina e impedir así el asentamiento del óvulo si hubiera sido fecundado. El dispositivo también aumenta el moco, dificultando el acceso de los espermatozoides, y altera el movimiento de las trompas de Falopio, obstaculizando el recorrido del óvulo hacia el útero.Existen diversos modelos y tamaños, por lo que el ginecólogo puede escoger el más adecuado al útero de cada mujer. Dependiendo del tipo de DIU elegido, puede durar de dos a cinco años. Suele colocarse y extraerse durante la regla, pues es cuando el cuello del útero se encuentra más abierto. El médico lo inserta, plegado, en el interior de la cavidad uterina, mediante un aplicador. Luego, lo despliega de forma que quede sujeto en las paredes uterinas. Dejando unos pequeños hilos de nailon que servirán para extraerlo cuando sea necesario. Requiere control médico anual y estar al tanto de cualquier pequeña infección vaginal.Se trata del método más eficaz después de la píldora, pero la seguridad no es total. Se calcula que, de cien mujeres que lo utilizan en un año, dos pueden quedar embarazadas.Con el DlU, las reglas acostumbran a ser más abundantes, en algunas mujeres esto ocurre sólo los tres primeros meses. Suele aplicarse a partir de los treinta años, aunque no existen contraindicaciones expresas en mujeres más jóvenes. Se recomienda hasta donde sea posible, no aplicar en pacientes sin hijos o con relaciones promiscuas, por el riesgo de sufrir infecciones y alterar la fertilidad futura.El preservativoConocido también como profiláctico o condón, es uno de los métodos más antiguos utilizados para prevenir el embarazo (en el pasado se hacían con el tejido del vientre de algunos animales). Se trata de una funda muy fina de látex que impide que los espermatozoides entren en la vagina. Si se usa correctamente tiene una eficacia muy alta. No requiere control médico ni receta y se adquiere en farmacias y otros puntos de venta. También hay de colores y texturas variadas y con distintos sabores. De todos modos, la seguridad de los mismos depende de la calidad del látex empleado.Para usarlo, se rompe el envase por un extremo con los dedos, teniendo mucho cuidado de no rasgar el preservativo con las uñas. El preservativo se coloca cuando el pene está en erección y siempre antes de cualquier contacto genital. Se mantendrá durante toda la relación. Se toma el preservativo y se aprieta la punta con los dedos para evitar que quede aire en su interior. Sin dejar de sujetar el depósito, se coloca en el glande y se desenrolla con los dedos, presionando suavemente hasta cubrir el miembro totalmente.Tras la eyaculación, hay que retirar el pene de la vagina antes de que pierda la erección. Esto se hará sujetando el preservativo por la base para evitar una salida accidental del semen o que la funda quede dentro de la vagina.Después de utilizarlo, se hace un nudo y se tira a la basura. El preservativo es de un solo uso, por tanto se utilizará uno nuevo en cada relación, aunque no se haya producido la eyaculación.Hay que recordar que la eyaculación en la vulva, sin preservativo, puede originar un embarazo.El preservativo protege del embarazo no deseado, o del SIDA y de otras enfermedades de transmisión sexual. Deben ser de látex y estar homologados. Lo mejor es comprarlos en las farmacias y desconfiar de los que se venden en mercadillos ambulantes, tiendas de saldos o máquinas expendedoras expuestas al sol. Comprobar antes la fecha, que suele venir en cada bolsita o en la caja. Se desecharán aquellos que estén caducados. Si se desea utilizar un lubricante, se escogerán cremas solubles en agua (silicona o glicerina) puesto que los oleosos, como la vaselina, pueden deteriorar el preservativo.El lugar adecuado para guardarlos debe ser fresco, seco y seguro, lejos de la luz solar, del calor y los roces. No hay que llevarlo en el bolsillo del pantalón. Nunca se utilizarán los condones rotos o pegajosos.
Métodos naturales
Quienes optan por estos métodos suelen hacerlo por motivos religiosos o bien porque con ellos no se alteran los ritmos biológicos naturales con sustancias químicas o instrumentos extraños al organismo. Consisten en la abstención de las relaciones coitales durante los días fértiles de la mujer. Es necesario saber el momento de la ovulación y la capacidad de vida del óvulo y del espermatozoide.Para averiguar cuáles son los días fértiles, existen las siguientes variantes:El método Ogino. El método de la temperatura basal. Billings o método del moco cervical.Estos métodos son algo menos seguros, ya que el ciclo menstrual de la mujer puede variar por diversos motivos, como puede ser un simple catarro, un disgusto con la familia, la toma de ciertos medicamentos o una infección vaginal. Además, no protegen contra las enfermedades de transmisión sexual. Por otro lado, llevarlos a la práctica resulta un tanto complicado y requiere un buen conocimiento del propio cuerpo. Por lo tanto no se recomiendan en la población adolescente
¿QUE SON LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL?
Las enfermedades de transmisión sexual, o ETS, como suelen abreviar los expertos, son un grupo de dolencias infecciosas, causadas por diferentes tipos de microbios, cuyo denominador común es que se contagian preferentemente durante las relaciones sexuales. Algunas, como la hepatitis B y el Sida, se transmiten también a través de la sangre. Una gran parte de estas enfermedades se centran en los genitales de ambos sexos. Pero, en algunos casos, también pueden verse afectados otros órganos o zonas, como el hígado, el intestino, las articulaciones, el sistema inmunológico, etc.Este grupo de enfermedades no es homogéneo en sus consecuencias. Algunas pueden llegar a ser graves, causando dolor crónico, esterilidad e incluso la muerte. En cambio otras, si se tratan a tiempo, no son perjudiciales. La clave está en diagnosticarlas a tiempo, ya que se propagan rápidamente.Se cree que la extensión de las ETS está relacionada con la falta de información y por consecuencia de precaución. Asimismo, se apunta que la mayoría de los casos se dan en personas con una edad comprendida entre los quince y los treinta años. Para protegerse contra las enfermedades de transmisión sexual, lo mejor es tener una información completa acerca de sus causas, formas de contagio, tratamiento.Las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes o conocidas son las siguientes:Gonorrea o gonococia. Sífilis. Herpes genital. Clamidia. Tricomonas. Cándidas. Condilomas. Hepatitis B. Sida.
Gonorrea, gonococia, o blenorragia.
La gonorrea es una infección que afecta a un gran número de personas en nuestro país. Está producida por el gonococo, un microorganismo que se encuentra preferentemente en zonas templadas y húmedas del cuerpo (el conducto urinario y el cuello uterino sobre todo). Es una enfermedad venérea, es decir, sólo se transmite a través del contacto sexual directo y no se contagia mediante toallas, baños públicos, piscinas, etc. Hay que estar alerta si se observan los siguientes síntomas: secreción purulenta amarillenta por el pene, sensación de escozor al orinar, aumento del flujo vaginal, dolores abdominales o cansancio. Tiene un tratamiento sencillo y efectivo a base de antibióticos, pero si no se cura a tiempo, la infección puede extenderse a otros órganos y ocasionar consecuencias graves, como la esterilidad.
Sífilis
Antiguamente, era considerada la enfermedad de transmisión sexual más peligrosa, hasta que el descubrimiento de la penicilina por Alexander Fleming en 1928 se convirtió en un tratamiento eficaz para controlarla. Está causada por una bacteria llamada treponema pallidum. La vía principal de transmisión es el contacto sexual, pero también puede contagiarla la madre al feto durante el embarazo, a través de la placenta.Evoluciona en tres etapas. En la primera, pocas semanas después del contagio, aparecen unas pequeñas úlceras rojizas ( chancro sifilítico) en la zona donde se ha producido el contacto (genitales, ano, boca...). Las lesiones desaparecen poco después. Unos meses más tarde, los treponemas se extienden a través de la sangre por todo el organismo, dando lugar a diversas lesiones generalizadas: manchas en la piel, ganglios inflamados, fiebre, dolor de garganta, pérdida de apetito y malestar general. Estos síntomas pueden desaparecer, incluso sin tratamiento, pero la enfermedad sigue latente. Años después del contacto, la enfermedad continúa la fase latente durante un largo período de tiempo. Si no se aplica un tratamiento, pueden producirse: úlceras en la piel y órganos internos; inflamación de las articulaciones; lesiones de corazón, hígado y sistema nervioso central. Hemos dicho que la sífilis se elimina con antibióticos. No obstante, si no se actúa rápidamente para curarla, existe el riesgo de que las lesiones producidas sean ya irreversibles, cuando se aplique el tratamiento
Herpes genital
El virus responsable de esta infección es uno de los más difundidos entre los seres humanos. La transmisión se produce generalmente por vía sexual, pero también a través del contacto con las manos. Úlceras, picazón, fuertes dolores localizados en los genitales, escozor al orinar, fiebre y malestar similar al de la gripe, son los principales síntomas. Si no se trata debidamente, puede propiciar el riesgo de contraer diversas enfermedades. Como todas las dolencias de origen viral, su tratamiento suele ser tedioso en algunos casos. Además, existe la probabilidad de reaparición de los síntomas, especialmente en situaciones de estrés. En caso de embarazo, es necesario mantener un control estricto para evitar daños irreversibles en el niño.
Clamidia
Esta infección se debe a la bacteria Chlamydia trachomatis, que se transmite por contacto con las mucosas vaginales, uretra, recto, boca y ojos, afectando a la uretra en los hombres (uretritis) y al cuello uterino en las mujeres (cervicitis). Sus síntomas son más evidentes en el hombre que en la mujer, aunque no siempre resultan fáciles de descubrir. Se confunden en ocasiones con los de la gonorrea, y son, principalmente: secreción vaginal y dolor en la parte inferior del vientre en las mujeres; en el hombre, inicialmente aparecen secreciones transparentes que se vuelven luego cremosas, así como muchas ganas de orinar y dolor. Se cura siguiendo un tratamiento específico con antibióticos Si no se atiende a tiempo, la infección puede progresar y provocar esterilidad tanto en los hombres como en las mujeres.
Tricomonas.
Las tricomonas son unos parásitos protozoos que se ceban especialmente con las mujeres. El hombre puede contagiar la enfermedad, aunque no presente ningún síntoma. Estos microorganismos se transmiten habitualmente mediante contacto sexual. Secreción vaginal espumosa de aspecto amarillento y un olor muy fuerte, picor e irritación, son sus principales signos. Actualmente existen tratamientos muy eficaces, que debe ser llevados a cabo por ambos miembros de la pareja.
Condilomas.
Se trata de lesiones verrugosas similares a crestas de gallo, causadas por un virus muy contagioso, y localizadas en la vagina, cuello uterino o genitales externos de la mujer. Otro síntoma es el prurito o rasquiña. En los hombres, la infección puede ser asintomática o bien provocar verrugas. Se transmite por contacto sexual y cutáneo. Su curación debe ser llevada a cabo por el ginecólogo con láser, fármacos, electrocoagulación, etc. Es imprescindible acudir cuanto antes al especialista para evitar que se extienda.
Hepatitis B
Es una inflamación del hígado. Esta enfermedad se origina por un virus -también por alcohol y medicamentos- que se expulsa a través de la piel y la orina, provocando una infección aguda. Habitualmente, suele curarse, pero también puede hacerse crónica. Los síntomas -fiebre, cansancio, ictericia- aparecen tras un largo periodo de incubación, que puede variar de 50 a 160 días. El contagio se produce por contacto, por medio de heridas, por ingestión, e incluso a través de la placenta de una madre infectada. Ante la sospecha de haber tenido relaciones sexuales con una persona portadora, hay que acudir al médico para averiguar si ha habido contagio y si es conveniente la vacunación. Puede predisponer a largo plazo a cirrosis y a cáncer hepático.
SIDA
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), descrito por primera vez en 1981, es una enfermedad infecciosa que afecta al sistema inmunológico humano, encargado de proteger el organismo de las agresiones externas. Con las defensas debilitadas, queda a merced del ataque de numerosos virus, bacterias, hongos, etc., capaces de provocar graves enfermedades e incluso la muerte. Al agente causante del SIDA se le denomina Virus de la lnmunodeficiencia Humana (VIH).El Sida se transmite por contagio de una persona infectada a otra sana a través de la sangre, el semen o las secreciones vaginales.Son situaciones de riesgo: compartir jeringuillas, agujas, y material de aseo como hojas de afeitar, cepillos de dientes, utensilios de manicura, pedicura, etc. Asimismo en las relaciones sexuales con penetración, sobre todo si es anal, el riesgo aumenta si existen lesiones o heridas por las que pueda penetrar el virus. Las mujeres gestantes contagiadas tienen muchas probabilidades de infectar a su hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia, pero sometiéndose a un tratamiento se pueden reducir los riesgos de transmisión. Se considera que no existe riesgo en las transfusiones de sangre certificada, ya que actualmente están controladas por el sistema sanitario, con estrictos controles de calidad.Aunque, gracias a la investigación, ha aumentado la esperanza y calidad de vida de los afectados, todavía no existe ningún remedio absoluto para su curación, por lo que la prevención sigue siendo la mejor defensa contra el VIH.Un seropositivo sano es un portador del VIH sin síntomas. Un enfermo de Sida es un seropositivo que ha empezado a desarrollar las infecciones características de la enfermedad. Ambos pueden contagiarla.
martes, 29 de abril de 2008
lunes, 31 de marzo de 2008
EMBARAZO ECTÓPICO BILATERAL, CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
SALPINGOSTOMIA LINEAL POR LAPAROSCOPIA PARA EL TRATAMIENTO DE UN EMBARAZO ECTÓPICO BILATERAL
Lineal laparoscopic salpingostomy for treating spontaneous bilateral ectopic pregnancy: a case report
Rev Colomb Obstet Ginecol vol.57 no.1 Bogotá Mar. 2006
DE LOS RIOS, José F, CASTANEDA, Juan D and RESTREPO, Emilio A. Lineal laparoscopic salpingostomy for treating spontaneous bilateral ectopic pregnancy: a case report. Rev Colomb Obstet Ginecol, Mar. 2006, vol.57, no.1, p.54-57. ISSN 0034-7434.
Salpingostomía lineal por laparoscopia para el tratamiento de un embarazo ectópico bilateral espontáneo: reporte de caso
José F. De Los Ríos, M.D.*, Juan D. Castañeda, M.D.*. Emilio A. Restrepo M.D.**
Recibido: diciembre 14/2005 – Revisado: febrero 23/2006 – Aceptado: febrero 27/2006
* Ginecólogo Endoscopista, Unidad de Cirugía Endoscópica Ginecológica, Clínica del Prado, profesor adscrito de endoscopia ginecológica Universidad CES, Medellín, Colombia. Correo electrónico: ginecologoemilio@gmail.com
** Ginecólogo Endoscopista, Hospital Manuel Uribe Angel, Envigado, Colombia.
RESUMEN
El embarazo ectópico bilateral espontáneo es una condición clínica infrecuente que ocurre en 1 de cada 1.580 embarazos ectópicos. En los últimos 25 años se han reportado 72 casos de embarazo ectópico bilateral, 31 de los cuales han sido espontáneos y en ninguno de ellos se ha logrado hacer un correcto diagnóstico preoperatorio. Su tratamiento, al igual que en los ectópicos unilaterales depende de la expectativa reproductiva de la paciente y del estado de las trompas. Existen seis reportes en la literatura de salpingostomía lineal por laparoscopia en pacientes con embarazo ectópico tubárico bilateral. Sólo uno de ellos informa el estado de ambas trompas después de este tipo de intervención. En este trabajo se reporta el primer caso descrito en la literatura colombiana de un embarazo ectópico bilateral espontáneo, en el que se practica manejo conservador por laparoscopia y además, cuatro meses después, se confirma la permeabilidad de ambas trompas por medio de una sonohisterosalpingografía.
Palabras clave: embarazo ectópico, bilateral, espontáneo, salpingostomía, laparoscopia, Colombia.
Lineal laparoscopic salpingostomy for treating spontaneous bilateral ectopic pregnancy: a case report
SUMMARYSpontaneous bilateral ectopic pregnancy is a rare clinical condition occurring in 1 out of 1,580 ectopic pregnancies. 72 cases of bilateral ectopic pregnancy have been reported during the last 25 years, 31 or them being spontaneous and none of them having been correctly diagnosed before surgery. Treatment is much the same as that for unilateral ectopic pregnancies, depending on the patient’s reproductive prospects and damage found in the tubes. 8 cases of lineal laparoscopic salpingostomy for treating bilateral ectopic pregnancies have previously been reported. The post-operative state of the tubes was reported in just one of these cases. This is the first report to our knowledge of a case in Colombian literature regarding a spontaneous bilateral ectopic pregnancy conservatively treated by laparoscopy in which tubal patency 4 months post-operatively was also evaluated by means of a sonohysterosalpingography.
Key words: bilateral, ectopic pregnancy, spontaneous, salpingostomy, laparoscopy.
INTRODUCCIÓNLa implantación del trofoblasto por fuera de la cavidad endometrial ocurre aproximadamente en el 2% de los embarazos. En más del 90% de los casos, dicha implantación ocurre en las trompas de Falopio y 8 de cada 10 embarazos tubáricos se localizan en la región ampular.1
La incidencia de embarazos ectópicos ha aumentado en las últimas tres décadas según la mayoría de los reportes de los países desarrollados2y se atribuye como causas de este aumento, la mayor incidencia de enfermedades de transmisión sexual, el uso de dispositivos intrauterinos y la mayor utilización de inductores de ovulación y técnicas de reproducción asistida.3
La implantación anómala se produce en la mayoría de las ocasiones como una consecuencia de daños previos en el endosalpinx, por cirugía o infección, puede en ocasiones deberse a distorsiones de la anatomía tubárica externa generadas por adherencias y también, se han implicado disbalances hormonales como un posible evento fisiopatogénico.4
Su impacto en la mortalidad materna sigue siendo importante, dando cuenta de casi el 10% de las muertes secundarias a complicaciones de la gestación en países desarrollados.5
Sin embargo, el embarazo ectópico tubárico bilateral es una condición clínica rara que se presenta una vez por cada 200.000 embarazos intrauterinos.6 Su incidencia fue reportada por Abrams en 1948 y por Stewart en 1950 como desde 1 en 725 hasta 1 de cada 1.580 embarazos ectópicos.6,7
El primer caso de embarazo ectópico bilateral descrito fue publicado por Bledsoe en 1918.8Durante los 80 años posteriores a dicha publicación, se reportaron más de 200 casos de embarazo ectópico bilateral simultáneo, 38 de los cuales sucedieron entre 1980 y 1997, año en el cual se publicó la última revisión de la literatura por Bustos y colaboradores.9
Desde entonces y hasta hoy, aparecen reportados e indexados en las bases de datos MEDLINE, EMBASE Y PUBMED, y en diferentes buscadores de Internet como GOOGLE, ALTAVISTA, YAHOO y EUROSEEK, 36 reportes nuevos de embarazo ectópico bilateral.
El propósito de este artículo es reportar el primer caso de embarazo ectópico bilateral espontáneo en la literatura colombiana y su manejo por medio de salpingostomía laparoscópica bilateral.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de 28 años, sin hijos y sin embarazos previos quien consultó el 31 de mayo de 2005 a la clínica del Prado en Medellín, Colombia, por presentar varios días de sangrado vaginal acompañado de amenorrea confiable de 7 semanas. Sus ciclos menstruales previos habían sido normales y no utilizaba ningún método de planificación familiar. No recibió tratamiento para lograr su gestación. Se solicitó medición de b-HCG cuyo resultado fue de 15.445 mUI/mL y una ecografía transvaginal que reportó una imagen de seudosaco intrauterino de 11 mm x 3 mm con moderada cantidad de líquido perianexial y en el fon-do de saco de Douglas. Al examen físico presentaba una frecuencia cardiaca de 72 latidos por minuto, una presión arterial de 110/70 mmHg. El examen abdominal no reveló signos de irritación peritoneal, no refería dolor y al tacto vaginal se encontró un útero en anteroversión de aproximadamente 7 cm, con un cuello uterino cerrado, largo y formado, no doloroso a la palpación ni a la movilización. No se evidenciaron masas anexiales palpables.
Ante los hallazgos clínicos y paraclínicos y con la sospecha diagnóstica de un embarazo ectópico, se decidió practicar una laparoscopia diagnóstica en la que se encontraron dos masas violáceas en la porción ampular de cada una de las trompas de Falopio (Figura1 http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74342006000100008&lng=en&nrm=iso ).
La derecha de 4 x 2 cm y la izquierda de 2 x 2 cm. Se aspiró un hemoperitoneo de aproximadamente 200 cc. No existía evidencia de ruptura de ninguna de las trompas ni infiltración de la pared de las mismas. Inicialmente se pensó que se trataba de un embarazo ectópico derecho con un hematosalpinx izquierdo, sin embargo, durante la manipulación de las trompas para su adecuada visualización, la trompa izquierda expelió a través de su extremo fimbrial material claramente sugestivo de trofoblasto, hecho que elevó la sospecha de un embarazo ectópico bilateral.
Previa infiltración de ambos mesosalpinx con 2 unidades de vasopresina diluidas en 20 centímetros cúbicos de solución salina, se procedió a practicar una salpingostomía izquierda con 60 watios de corriente de corte puro con aguja monopolar. El material de esta trompa se extrajo inmediatamente en una endobolsa a través de una de las punciones para evitar su contaminación con el material de la trompa derecha en la que se realizó idéntico procedimiento. Además y por los hallazgos intrauterinos de la ecografía, se realizó un legrado.
El informe de patología reportó placenta con vellosidades coriónicas en ambas muestras obtenidas de las trompas y reacción de Arias Stella en el tejido endometrial extraído en el legrado.
Se realizó seguimiento semanal de los niveles de b-HCG, de los cuales hubo negativización a los 46 días posquirúrgicos. Cuatro meses después de la cirugía se practicó una sonohisterosalpingografía que demostró paso dela solución salina al fondo de saco de Douglas y turbulencia fimbrial bilateral, hallazgo que indica permeabilidad posoperatoria de ambas trompas.
DISCUSIÓNLa incidencia del embarazo ectópico bilateral espontáneo se sustenta en los reportes realizados en 1948 y en 1950 y desde entonces se ha tomado como referencia por todos los autores de los artículos posteriores sin someter el dato a ningún escrutinio ni revisión. Evidentemente falta actualizar la real incidencia del problema. Como ocurre con la mayoría de las enfermedades en medicina, es probable que exista un subregistro que no haya permitido calcular adecuadamente la verdadera tasa de presentación de la entidad. En nuestro país, el sistema de registro de enfermedades no es todo lo riguroso y eficiente que desearíamos, por lo que no nos es posible calcular un dato fidedigno de incidencia para esta condición. En 20 años de la Clínica del Prado, una institución eminentemente materno infantil, este es el primer caso de embarazo ectópico bilateral espontáneo diagnosticado y tratado de manera conservadora por laparoscopia.
En la mayoría de los artículos revisados se menciona que los embarazos ectópicos bilaterales son probablemente el resultado de la utilización de una técnica de reproducción asistida. De los 36 casos de embarazo ectópico bilateral publicados en la litera-tura médica desde 1997 hasta 2005, 17 (47,2%) reportan ectópicos bilaterales espontáneos. El trabajo de Bustos en 1998 demostró que de los 38 casos de embarazo ectópico bilateral reportados entre 1980 y 1997, 14 (36%) fueron espontáneos. Teniendo en cuenta todos los casos reportados desde 1980, se podría decir entonces que el42,6% de los embarazos ectópicos bilaterales han sido espontáneos. Por lo tanto y aunque el raciocinio fisiopatológico sugiere que la manipulación hormonal y la superovulación inducida durante los procedimientos de reproducción asistida probablemente aumenten la incidencia de esta complicación, la información encontrada en los casos de los últimos 8 años hace por lo menos dudar de la aseveración.
Para la comprobación del diagnóstico anatomopatológico de embarazo ectópico bilateral, Fishback en 1939 propuso que se debían observar dos embriones en cualquier porción de la trompa acompañados de restos placentarios,10 catorce años después Norris argumentó que para hacer dicho diagnóstico, basta con encontrar vellosidades coriónicas en los especímenes quirúrgicos obtenidos de ambas trompas.11
Bustos en 1998 fue el primero en describir la salpingostomía bilateral por laparoscopia como tratamiento y desde entonces se han reportado otros cinco casos en los que se realizó el mismo tratamiento.12-16 El caso actual sería el séptimo reportado en el mundo y el primero en nuestro país. De los casos reportados solo en el de Hoopmann y colaboradores16 se logró hacer un adecuado diagnóstico preoperatorio por ultrasonido y correspondió a un embarazo heterotópico donde el componente ectópico se presentó de manera bilateral. En los demás reportes, el diagnóstico solo se logró hacer durante la laparoscopia.
De todos los casos reportados, solo el inicial de Bustos reportó permeabilidad tubárica bilateral en una histerosalpingografía realizada a los 4 meses de la cirugía. En el resto de los casos no se conocieron los resultados de permeabilidad o de embarazos posteriores a la intervención quirúrgica conservadora practicada. Es importante anotar que tampoco hay ningún reporte de recidiva de embarazo ectópico en ninguna de las pacientes operadas conservadoramente.
REFERENCIAS
1. Rivillas F, Gómez JG, Jaramillo D. Embarazo Ectópico. En: Rivillas F, Gómez JG, Jaramillo D. Series Pretest Medicina Obstetricia y Ginecología. Primera Edición. Medellín, Colombia: Editorial Universidad de Antioquia; 2001. p. 10-12.
2. Stabile I, Grudzinskas JG. Ectopic pregnancy: a review of incidence, etiology, and diagnostic aspects. Obstet Gynecol Surv 1990;45:335-47.
3. Fernandez H, Coste J, Job-Spira N. Controlled ovarian hyperestimulation as a risk factor for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1991;78:656-59.
4. Dubuisson JB, Aubriot FX, Cardone V, Vacher-Lavenu MC. Tubal causes of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1986;46:970-2.
5. Centers for Disease, Control and Prevention (CDC). Ectopic Pregnancy --United States, 1990-1992. MMWR 1995;44:46-8.
6. Stewart HL Jr. Bilateral ectopic pregnancy. West J Surg Obstet Gynecol 1950;58:648-56.
7. Abrams RA, Kanter AE. Bilateral simultaneous extrauterine pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1948;56:1198-200.
8. Bledsoe, MF. Bilateral tubal pregnancy (simultaneous): case report. South Med J 1918;11:307.
9. Bustos Lopez HH, Rojas-Poceros G, Barron Vallejo J, Cintora Zamudio S, Kably Ambe A, Valle RF Tratamiento laparoscópico conservador del embarazo ectópico bilateral. Informe de dos casos y revisión de la literatura. Ginecología y Obstetricia de México 1998;66:13-20.
10. Fishback HR: Bilateral simultaneous tubal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1939;37:1035-7.
11. Norris S: Bilateral simultaneous tubal pregnancy. Can Med Assoc J 1953;68:379-81.
12. Al-Awwad MM, al Daham N, Eseet JS. Spontaneous unruptured bilateral ectopic pregnancy: conservative tubal surgery. Obstet Gynecol Surv 1999;54:543-4.
13. Idotta R, Tripodi A, Scopelliti P. Bilateral, tubal pregnancy treated with conservative endoscopic surgery. Clin Exp Obstet Gynecol 2001;28:107-8.
14. Sommer E, Reisenberger K, Bogner G, Nagele F. Laparoscopic management of an unrecognized spontaneous bilateral tubal pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:366-8.
15. Herrero RJM, Zafy S, Chitrit Y. Bilateral tubal pregnancy and laparoscopic bilateral salpingotomy. Gynaecol Endosc 2000;9:205-7.
16. Hoopmann M, Wilhelm L, Possover M, Nawroth F. Heterotopic triplet pregnancy with bilateral tubal and intrauterine pregnancy after IVF. Reprod BioMed Online 2003;6:345-8.
Conflicto de intereses: ninguno declarado.
© 2008 Federación Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y GinecologíaCarrera 19B No. 83 - 02, Oficina 601Bogotá - ColombiaTel.: 57 -1 617-14-65Fax: 57 -1 617-14-76revistog@etb.net.co
LA PARANOIA NUESTRA DE CADA DIA
LA PARANOIA NUESTRA DE CADA DÍA
Emilio Alberto Restrepo Baena
“El médico es muy sufrido, pero es más lo que lo joden”
“El verdadero paciente es el médico, pues tiene que armarse de una paciencia a toda prueba”
El trabajo del médico en Colombia, a la luz de la ley que nos rige, se ha vuelto poco menos que imposible cuando no indignante, cada vez menos apetecido y cada vez más mal remunerado.
Antes el médico ejercía un liderazgo en la sociedad, su voz era acatada, su figura respetada y el vínculo entre él y su paciente era indisoluble, casi sagrado, una verdadera comunión de confianza, entrega y compromiso.
Ahora ser médico no marca ninguna diferencia. Los intermediarios del sistema no solamente explotan su trabajo pauperizándolo cada vez más, sino que se quedan con el mayor porcentaje de las ganancias que se derivan del ejercicio de la profesión, obviando conceptos como calidad y solidaridad.
Porque ejercer implica enfrentarse a una cantidad de contaminantes que en todo momento enrarecen el ambiente y hacen que sea muy peligroso hacerlo y muy poco gratificante. Recordemos algunas de las situaciones que nos atormentan:
Los abogados que tratan en todo momento de pescar en río revuelto, sometiendo por cualquier razón al médico, justa o injusta, al riesgo permanente de ser demandado. Cualquier motivo genera una demanda, sin ninguna consideración de tipo ético. Muchos de ellos engolosinan al paciente o a su familia, les cobran el adelanto para comenzar a trabajar y disparan el proceso. No les importa lo que tengan que enfrentar, si las evidencias son reales o no, si los testigos son válidos o no, el plan es tratar de conciliar y sacar la mejor tajada posible. Si no lo logran, asumen inicialmente el proceso y en el desgaste natural de él, lo más común es que pierdan rápidamente el interés; de hecho, cerca del 98% de las demandas médico legales son precluidas o falladas a favor del médico. Pero en el camino quedan grandes costos, angustias que no tienen precio y menguan la tranquilidad, la autoestima y el entorno personal y familiar del galeno involucrado; se generan enemigos potencialmente peligrosos, el prestigio se socava, se crea un precedente. Y todo por la plata, jugando con la expectativa de los familiares y con el buen nombre del profesional. Y todos los que estamos en esto sabemos que un altísimo porcentaje ejercemos con ética y compromiso, con responsabilidad y honradez, que nadie se complica porque quiere, que nadie daña a un paciente a propósito, que explicamos bien los procedimientos para que la persona sepa a que se está sometiendo cuando firma el consentimiento informado.
Los malos colegas, verdadera peste que nos implica estar durmiendo con el enemigo, bajar la guardia y no saber que a la vuelta del pasillo nos espera la puñalada trapera, por resentimiento, por celos profesionales, por envidia, por luchas de egos, por competencia desleal, por dinero, etc. En este tema no me detengo, pues en este mismo periódico ha sido tratado en forma excelente por el Dr. Bernardo Ledesma en el artículo “El Canibalismo Médico” que se puede leer en la página:
http://asmedasantioquia.org/momento_medico/edicion_84/canibalismo.htm
Los sapos, usualmente camuflados entre el personal paramédico, son capaces de destruir en un minuto con un comentario venenoso un prestigio construido durante años a base de sacrificio, coherencia y trabajo duro. En ocasiones reciben prebendas de las aseguradoras o de los abogados carroñeros en busca de casos para demandas por delatar con disimulo los errores ocurridos o las complicaciones. Con bases ciertas o no, hacen de la intriga y la cizaña sus armas para indisponer y generar mal ambiente. Llaman a los hogares y vomitan un sartal de sandeces, inventan romances, diseminan chismes, descalifican profesionales, muchas veces en forma gratuita, otras veces remunerada; desestabilizan de tal forma que hacen un verdadero daño, pero desafortunadamente se cuentan por montones en nuestras instituciones de salud, muchas veces estimulados por los jefes o los mandos medios; diríamos que hacen parte de lo más bajo y despreciable de la especie humana, pero son peligrosísimos por los rastreros y ponzoñosos.
Los acompañantes del paciente, incluido el infaltable “pato” o “metiche lambón” que es el que más grita, el que más injuria, el que más amenaza, sobre todo en los servicios de urgencias, más aún si está borracho. En todo acto siempre está por delante la advertencia de que si algo sale mal, a pesar de lo grave que esté el paciente, el galeno se tendrá que ver con él y atenerse a las consecuencias. Es grosero y demandante, su tono de voz tiene siempre implícita una amenaza, se cree de mejor familia y lo hace saber a viva voz para que todo el mundo se entere que tiene muchas relaciones políticas, que tiene mucho dinero, amigos malos-remalos, grandes influencias, cuando en el fondo uno sabe que es un pobre pelagatos que no tiene en donde caer muerto y no pasa de ser un vociferante parlanchín fanfarroneando para tratar de ganar méritos. Opina de todo, sabe de todo, es un gran tribuno en las salas de espera supremamente versado en medicina y jurisprudencia; logra generar un verdadero clima de indisposición en contra del equipo de salud, sobre todo si las cosas no salen como se esperaba.
Los auditores médicos, verdadera piedra en el zapato, que si bien en el diseño teórico del sistema son muy importantes, en el acontecer cotidiano no hacen más que perseguir a sus colegas clínicos, entorpecer el trabajo, dilatar los procesos (exámenes, remisiones, cirugías), glosar las cuentas para retrazar los pagos y así favorecer a las empresas promotoras, pervirtiendo los preceptos del juramento hipocrático y la ley 23 de 1981. Para no extendernos en este tema, sugerimos complementar con un artículo que trata el tema a fondo en la dirección:
http://www.asmedasantioquia.org/momento_medico/edicion_81/callada_presencia.htm
http://www.periodicoelpulso.com/html/may05/general/general-05.htm
Las oficinas de control de las direcciones de salud, empecinadas como están en lograr finiquitar los procesos de acreditación y certificación, al mismo tiempo que mantienen en la nómina oficial hordas enteras de burócratas sin cosas distintas que hacer fuera de esperar la quincena, descubrieron que aplicando miles de requisitos inverosímiles ocupan el tiempo y se lo quitan a los que sí tienen que trabajar. Por eso se da el caso de un consultorio de un especialista con más de veinte años de ejercicio con problemas de funcionamiento porque no tiene “la historia de la báscula ni del tensiómetro”, comprados en cualquier almacén de la ciudad. Mientras eso ocurría y el asombrado galeno descubría que ni siquiera sabía que esos aparatos tenían historia, las clínicas de garaje, los centros piratas de cirugía estética y las clínicas de abortos seguían su curso como si nada ocurriera. Bien lo documentó el Dr. Bernardo Guerra en sus columnas:
http://www.bernardoguerrahoyos.com/index.php?action=noticia&id=581
http://www.bernardoguerrahoyos.com/index.php?action=noticia&id=585
El modelo de las empresas prestadoras de salud o EPS, que sólo busca la producción y el rendimiento económico sin más contemplaciones o alternativas. Bajar los costos y gastos a cualquier precio, sacrificando la dignidad profesional y la calidad del servicio. Hay varias que al final del año sacan una lista de los médicos que menos droga recetan, que menos exámenes ordenan y que menos remiten al especialista. Según el criterio de la tabla de calificación, esos son los mejores, porque tienen “un sentido clínico más agudo”; tienen derecho a que les renueven el contrato, lo que por obvias razones no ocurre con los últimos del listado, que resultan ser los más onerosos para la EPS. Nadie se pregunta si son buenos o no, responsables, prácticos o éticos. Por eso la angustia de un médico que quiere ser académico y riguroso, que ordena con todo el conocimiento una serie de exámenes o interconsultas que buscan el bienestar del paciente como lo prometió en su juramento y se encuentra con que el auditor los considera “no pertinentes”, el administrador o el gerente dice que son de alto costo o está fuera del manual o hasta la secretaria simplemente “transpapela accidentalmente” las órdenes sometiendo a los pacientes a un vía crucis humillante de un lado para otro, viendo avanzar la enfermedad, gastando altas sumas de dinero que de pronto no tiene y viendo pisoteados su amor propio y la salud.
El exceso de ambición, acaso presionado por un arribismo muy ampliamente extendido entre el gremio, hace que el médico se involucre en maratones de varias jornadas sucesivas, sin descanso, sin apenas ver a la familia, exhausto, sin tiempo ni disposición para reposar, disfrutar, estudiar y actualizarse. Es muy común ver que la necesidad de cambiar de barrio por uno de estrato más elevado “para estar a la altura”, la obsesión por cambiar de vehículo a toda costa y poder exhibirlo todo el día estacionado en un parqueadero, comprar la finca para no sentirse inferior al colega, hacen que se asuman créditos desproporcionados que obligan a trabajar sin tregua cayendo en trabajoadicciones agravados por verdaderos “surmenages” o síndromes de fatiga crónica severos.
Los laboratorios farmacéuticos y sus representantes los visitadores médicos tratando de imponerle a como de lugar sus formulaciones, presionándolo para que recete sus productos sin sustento bibliográfico riguroso y veraz, muchas veces mentiroso, tratando de comprarle la conciencia con bisutería para convertirlo en un idiota útil a su servicio, sin reconocer que son multinacionales con niveles altísimos de plusvalía que logran que el facultativo les formule gratis, sin ninguna contraprestación a cambio, para seguir llenando sus ya repletas arcas.
Los pacientes sabihondos o que se creen de mejor estirpe, que siempre saben más que uno de medicina, que cuestionan todos los conceptos, que siempre piden segundas y terceras opiniones, que se enojan si no se les ordena el examen que ellos consideran necesario aunque el criterio clínico diga lo contrario. Muy común entre el gremio del magisterio, no necesariamente son particulares o de medicinas prepagadas que por lo menos estén acordes con tanta prepotencia. Estos los conocemos como “SISBEN TARJETA ORO”
El egocentrismo y la megalomanía de especialistas que se creen ungidos por un soplo divino y sobredimensionan su importancias personal y profesional llegando a mirar por encima del hombro a sus colegas, tornándose insufribles e insoportables a través de los años.
En fin, podríamos seguir enumerando los factores que nos impiden trabajar como es debido, como lo diseñamos en nuestros sueños de juventud y darle un poco más de estatus y calidad a nuestra labor y a nuestro nivel de vida. Evidentemente, toda generalización puede conllevar a una arbitrariedad y en la enumeración hay con seguridad honrosas excepciones, pero con la mano en el corazón, todos sabemos que hay mucho de cierto en ello, que no estamos todo lo bien que anhelamos, que estamos desunidos y solos, amenazados por mil factores y mal pagados, vulnerables y sin muchas otras opciones para rectificar en el camino. Solo la mística, el apostolado, la entrega y el amor con que asumimos lo que hacemos nos defienden contra la amargura y la intolerancia.
CODA:
Algunos amigos me sugirieron que pegara como ñapa el texto PLEGARIA POR UN TRABAJADOR DE LA SALUD, también de mi autoría, que ahonda un poco más en la reflexión, esta vez específica a las profesiones del área de la salud, pero aplicable a otras disciplinas. Este texto ha tenido una amplia difusión en las redes sociales y en las carteleras de los hospitales
“El verdadero paciente es el médico, pues tiene que armarse de una paciencia a toda prueba”
El trabajo del médico en Colombia, a la luz de la ley que nos rige, se ha vuelto poco menos que imposible cuando no indignante, cada vez menos apetecido y cada vez más mal remunerado.
Antes el médico ejercía un liderazgo en la sociedad, su voz era acatada, su figura respetada y el vínculo entre él y su paciente era indisoluble, casi sagrado, una verdadera comunión de confianza, entrega y compromiso.
Ahora ser médico no marca ninguna diferencia. Los intermediarios del sistema no solamente explotan su trabajo pauperizándolo cada vez más, sino que se quedan con el mayor porcentaje de las ganancias que se derivan del ejercicio de la profesión, obviando conceptos como calidad y solidaridad.
Porque ejercer implica enfrentarse a una cantidad de contaminantes que en todo momento enrarecen el ambiente y hacen que sea muy peligroso hacerlo y muy poco gratificante. Recordemos algunas de las situaciones que nos atormentan:
Los abogados que tratan en todo momento de pescar en río revuelto, sometiendo por cualquier razón al médico, justa o injusta, al riesgo permanente de ser demandado. Cualquier motivo genera una demanda, sin ninguna consideración de tipo ético. Muchos de ellos engolosinan al paciente o a su familia, les cobran el adelanto para comenzar a trabajar y disparan el proceso. No les importa lo que tengan que enfrentar, si las evidencias son reales o no, si los testigos son válidos o no, el plan es tratar de conciliar y sacar la mejor tajada posible. Si no lo logran, asumen inicialmente el proceso y en el desgaste natural de él, lo más común es que pierdan rápidamente el interés; de hecho, cerca del 98% de las demandas médico legales son precluidas o falladas a favor del médico. Pero en el camino quedan grandes costos, angustias que no tienen precio y menguan la tranquilidad, la autoestima y el entorno personal y familiar del galeno involucrado; se generan enemigos potencialmente peligrosos, el prestigio se socava, se crea un precedente. Y todo por la plata, jugando con la expectativa de los familiares y con el buen nombre del profesional. Y todos los que estamos en esto sabemos que un altísimo porcentaje ejercemos con ética y compromiso, con responsabilidad y honradez, que nadie se complica porque quiere, que nadie daña a un paciente a propósito, que explicamos bien los procedimientos para que la persona sepa a que se está sometiendo cuando firma el consentimiento informado.
Los malos colegas, verdadera peste que nos implica estar durmiendo con el enemigo, bajar la guardia y no saber que a la vuelta del pasillo nos espera la puñalada trapera, por resentimiento, por celos profesionales, por envidia, por luchas de egos, por competencia desleal, por dinero, etc. En este tema no me detengo, pues en este mismo periódico ha sido tratado en forma excelente por el Dr. Bernardo Ledesma en el artículo “El Canibalismo Médico” que se puede leer en la página:
http://asmedasantioquia.org/momento_medico/edicion_84/canibalismo.htm
Los sapos, usualmente camuflados entre el personal paramédico, son capaces de destruir en un minuto con un comentario venenoso un prestigio construido durante años a base de sacrificio, coherencia y trabajo duro. En ocasiones reciben prebendas de las aseguradoras o de los abogados carroñeros en busca de casos para demandas por delatar con disimulo los errores ocurridos o las complicaciones. Con bases ciertas o no, hacen de la intriga y la cizaña sus armas para indisponer y generar mal ambiente. Llaman a los hogares y vomitan un sartal de sandeces, inventan romances, diseminan chismes, descalifican profesionales, muchas veces en forma gratuita, otras veces remunerada; desestabilizan de tal forma que hacen un verdadero daño, pero desafortunadamente se cuentan por montones en nuestras instituciones de salud, muchas veces estimulados por los jefes o los mandos medios; diríamos que hacen parte de lo más bajo y despreciable de la especie humana, pero son peligrosísimos por los rastreros y ponzoñosos.
Los acompañantes del paciente, incluido el infaltable “pato” o “metiche lambón” que es el que más grita, el que más injuria, el que más amenaza, sobre todo en los servicios de urgencias, más aún si está borracho. En todo acto siempre está por delante la advertencia de que si algo sale mal, a pesar de lo grave que esté el paciente, el galeno se tendrá que ver con él y atenerse a las consecuencias. Es grosero y demandante, su tono de voz tiene siempre implícita una amenaza, se cree de mejor familia y lo hace saber a viva voz para que todo el mundo se entere que tiene muchas relaciones políticas, que tiene mucho dinero, amigos malos-remalos, grandes influencias, cuando en el fondo uno sabe que es un pobre pelagatos que no tiene en donde caer muerto y no pasa de ser un vociferante parlanchín fanfarroneando para tratar de ganar méritos. Opina de todo, sabe de todo, es un gran tribuno en las salas de espera supremamente versado en medicina y jurisprudencia; logra generar un verdadero clima de indisposición en contra del equipo de salud, sobre todo si las cosas no salen como se esperaba.
Los auditores médicos, verdadera piedra en el zapato, que si bien en el diseño teórico del sistema son muy importantes, en el acontecer cotidiano no hacen más que perseguir a sus colegas clínicos, entorpecer el trabajo, dilatar los procesos (exámenes, remisiones, cirugías), glosar las cuentas para retrazar los pagos y así favorecer a las empresas promotoras, pervirtiendo los preceptos del juramento hipocrático y la ley 23 de 1981. Para no extendernos en este tema, sugerimos complementar con un artículo que trata el tema a fondo en la dirección:
http://www.asmedasantioquia.org/momento_medico/edicion_81/callada_presencia.htm
http://www.periodicoelpulso.com/html/may05/general/general-05.htm
Las oficinas de control de las direcciones de salud, empecinadas como están en lograr finiquitar los procesos de acreditación y certificación, al mismo tiempo que mantienen en la nómina oficial hordas enteras de burócratas sin cosas distintas que hacer fuera de esperar la quincena, descubrieron que aplicando miles de requisitos inverosímiles ocupan el tiempo y se lo quitan a los que sí tienen que trabajar. Por eso se da el caso de un consultorio de un especialista con más de veinte años de ejercicio con problemas de funcionamiento porque no tiene “la historia de la báscula ni del tensiómetro”, comprados en cualquier almacén de la ciudad. Mientras eso ocurría y el asombrado galeno descubría que ni siquiera sabía que esos aparatos tenían historia, las clínicas de garaje, los centros piratas de cirugía estética y las clínicas de abortos seguían su curso como si nada ocurriera. Bien lo documentó el Dr. Bernardo Guerra en sus columnas:
http://www.bernardoguerrahoyos.com/index.php?action=noticia&id=581
http://www.bernardoguerrahoyos.com/index.php?action=noticia&id=585
El modelo de las empresas prestadoras de salud o EPS, que sólo busca la producción y el rendimiento económico sin más contemplaciones o alternativas. Bajar los costos y gastos a cualquier precio, sacrificando la dignidad profesional y la calidad del servicio. Hay varias que al final del año sacan una lista de los médicos que menos droga recetan, que menos exámenes ordenan y que menos remiten al especialista. Según el criterio de la tabla de calificación, esos son los mejores, porque tienen “un sentido clínico más agudo”; tienen derecho a que les renueven el contrato, lo que por obvias razones no ocurre con los últimos del listado, que resultan ser los más onerosos para la EPS. Nadie se pregunta si son buenos o no, responsables, prácticos o éticos. Por eso la angustia de un médico que quiere ser académico y riguroso, que ordena con todo el conocimiento una serie de exámenes o interconsultas que buscan el bienestar del paciente como lo prometió en su juramento y se encuentra con que el auditor los considera “no pertinentes”, el administrador o el gerente dice que son de alto costo o está fuera del manual o hasta la secretaria simplemente “transpapela accidentalmente” las órdenes sometiendo a los pacientes a un vía crucis humillante de un lado para otro, viendo avanzar la enfermedad, gastando altas sumas de dinero que de pronto no tiene y viendo pisoteados su amor propio y la salud.
El exceso de ambición, acaso presionado por un arribismo muy ampliamente extendido entre el gremio, hace que el médico se involucre en maratones de varias jornadas sucesivas, sin descanso, sin apenas ver a la familia, exhausto, sin tiempo ni disposición para reposar, disfrutar, estudiar y actualizarse. Es muy común ver que la necesidad de cambiar de barrio por uno de estrato más elevado “para estar a la altura”, la obsesión por cambiar de vehículo a toda costa y poder exhibirlo todo el día estacionado en un parqueadero, comprar la finca para no sentirse inferior al colega, hacen que se asuman créditos desproporcionados que obligan a trabajar sin tregua cayendo en trabajoadicciones agravados por verdaderos “surmenages” o síndromes de fatiga crónica severos.
Los laboratorios farmacéuticos y sus representantes los visitadores médicos tratando de imponerle a como de lugar sus formulaciones, presionándolo para que recete sus productos sin sustento bibliográfico riguroso y veraz, muchas veces mentiroso, tratando de comprarle la conciencia con bisutería para convertirlo en un idiota útil a su servicio, sin reconocer que son multinacionales con niveles altísimos de plusvalía que logran que el facultativo les formule gratis, sin ninguna contraprestación a cambio, para seguir llenando sus ya repletas arcas.
Los pacientes sabihondos o que se creen de mejor estirpe, que siempre saben más que uno de medicina, que cuestionan todos los conceptos, que siempre piden segundas y terceras opiniones, que se enojan si no se les ordena el examen que ellos consideran necesario aunque el criterio clínico diga lo contrario. Muy común entre el gremio del magisterio, no necesariamente son particulares o de medicinas prepagadas que por lo menos estén acordes con tanta prepotencia. Estos los conocemos como “SISBEN TARJETA ORO”
El egocentrismo y la megalomanía de especialistas que se creen ungidos por un soplo divino y sobredimensionan su importancias personal y profesional llegando a mirar por encima del hombro a sus colegas, tornándose insufribles e insoportables a través de los años.
En fin, podríamos seguir enumerando los factores que nos impiden trabajar como es debido, como lo diseñamos en nuestros sueños de juventud y darle un poco más de estatus y calidad a nuestra labor y a nuestro nivel de vida. Evidentemente, toda generalización puede conllevar a una arbitrariedad y en la enumeración hay con seguridad honrosas excepciones, pero con la mano en el corazón, todos sabemos que hay mucho de cierto en ello, que no estamos todo lo bien que anhelamos, que estamos desunidos y solos, amenazados por mil factores y mal pagados, vulnerables y sin muchas otras opciones para rectificar en el camino. Solo la mística, el apostolado, la entrega y el amor con que asumimos lo que hacemos nos defienden contra la amargura y la intolerancia.
CODA:
Algunos amigos me sugirieron que pegara como ñapa el texto PLEGARIA POR UN TRABAJADOR DE LA SALUD, también de mi autoría, que ahonda un poco más en la reflexión, esta vez específica a las profesiones del área de la salud, pero aplicable a otras disciplinas. Este texto ha tenido una amplia difusión en las redes sociales y en las carteleras de los hospitales
PLEGARIA POR UN TRABAJADOR DE LA SALUD
El paciente debería ser lo más importante, nos repetimos a diario
Y sí, debería serlo…sin duda alguna
Si no lo es…por lo menos la ética o el colegaje
o si no es mucho pedir, el respeto por el otro
deberían disimularlo
Si lo anterior no basta
por lo menos deberíamos hacer bien el trabajo aunque sea por un sueldo vil
-eso juramos y a eso nos comprometimos-
pensar en armonizar un equipo o mínimamente, respetar al compañero
-aunque sea por fingir que nos respetamos a nosotros mismos-
Si todo ello sigue siendo muy difícil
no deberíamos andar por allí pisoteando honras, llevando quejas, armando entuertos
ni clavándole el cuchillo al vecino, ni escudando nuestra mezquindad
en la zancadilla, la trapisonda, el chisme, la puñalada trapera
Si aun así no es suficiente
no deberíamos refugiarnos en la falsedad ni en el comentario rastrero
ni en la conseja que insulta la intensión que pusieron nuestras madres
cuando depositaron sus mejores sueños y toda su ilusión en nosotros
Y si de todas formas lo hacemos
por lo menos deberíamos tener estilo:
calumniar sin faltas de ortografía, tener dignidad y altura hasta para denigrar del otro
Y si aun así ese monstruo que nos habita nos obliga a regurgitar hiel y resentimiento
deberíamos renunciar a la memoria
retirar los espejos que nos reflejan y nos hieren con esa imagen poco menos que patética
evadir las plegarias que nos infaman de hipocresía
escupir los actos de contrición que repetimos una y otra vez
maldecir las veces que comulgamos y juramos en vano
Y rogar a Dios que nos perdone y tenga piedad de nuestras pobres almas
Más artículos recomendados:
UNOS APUNTES SOBRE LA ENVIDIA, ESA PESTE QUE NOS RONDA
QUÉ VAMOS A HACER CON LOS AUDITORES
QUE VAMOS A HACER CON LOS AUDITORES?
Emilio Alberto Restrepo Baena
ginecologoemilio@gmail.com
Emilio Alberto Restrepo Baena
ginecologoemilio@gmail.com
“Cuando uno está estudiando medicina y es pichón de médico – nos decía con su habitual tono picante y malicioso mientras entornaba pícaro las cejas el inolvidable profesor Tomás Quevedo – todos aspiramos a ser cirujanos, ginecólogos, ortopedistas, internistas, pediatras, en general, especialistas médicos o quirúrgicos. --No conozco el primero que en la mitad de la carrera diga, mi sueño o la gran aspiración de mi vida, es ser auditor médico“.
Y es que en el comentario del que siempre fue un agudo y brillante observador de la realidad, se esconde una gran verdad que desnuda uno de los grandes problemas de la auditoría médica en nuestro medio: La falta de vocación, el no responder a una motivación existencial y académica inequívoca que trate de realizar el derrotero de las utopías y esperanzas que uno alimentó en sus expectativas cuando estudió la carrera y añoraba ser un gran especialista, dispuesto a servir al prójimo bajo los preceptos del juramento hipocrático.
Porque es claro, lo vemos en el día a día y lo sufrimos en el ejercicio cotidiano: La gran mayoría de los auditores médicos lo son, no porque así lo hubieran planeado desde siempre, sino porque no pudieron ser especialistas médicos o quirúrgicos, o porque no pasaron el examen de postgrado, o porque las notas no fueron suficientes o porque no contaban con los recursos que demanda estudiar entre tres y cinco años de tiempo completo y con dedicación exclusiva.
Esto en sí mismo no es malo. También casi nadie quiere ser, de adulto, taxista o vigilante y por circunstancias del destino es necesario asumir tales oficios y hay mucha gente que lo hace con gran altura, competencia, decoro y decencia, sin desmerecer la profesión y dejando en alto la representación del gremio, pués el trabajo siempre dignifica al ser humano y no hay que descalificar gratuitamente sectores productivos al caer en generalizaciones arbitrarias, pero nos llama la atención que en casi todas las reuniones de especialistas o de juntas directivas de clínicas o de agremiaciones o en congresos y seminarios de educación médica, uno de los temas recurrentes, casi el deporte favorito, es el “tiro al auditor”.
Porque hay un concepto unánime: No se entiende la saña con que el auditor persigue al especialista como si éste fuera una peste. No es claro el porqué en el acto médico cotidiano el especialista tiene que demostrar que no es un delincuente, que cada historia no es una crónica policial de un potencial robo o de un acto irresponsable.¿Es quizás una motivación personal de algunos representantes de un gremio contra otro? ¿Es un resentimiento gratuito e incorporado a la estructura de la profesión? ¿Es fomentado desde los claustros? ¿Es presionado por las instituciones que sólo persiguen un fin económico olvidando la vocación de servicio, entrega y atención con calidad al usuario?
¿Es acaso cierto que hay directrices concretas de algunas empresas prestadoras de salud de glosar la mayor cantidad posible de historias para dilatar durante meses el pago de las cuentas? La leyenda dice que una desaparecida EPS ordenaba glosar en forma conciente y sistemática el 90% de las historias clínicas para postergar las obligaciones y lo peor es creer o suponer que los médicos auditores se prestaron para esto.
¿Porqué esa desconfianza recurrente? ¿Es sólo por discrepancias conceptuales, o tal vez por falencias académicas ? ¿ Hay algo más que explique la reticencia de los auditores para aceptar la buena fe del especialista, que de entrada disparan con la “ No pertinencia “ del criterio del médico tratante?
Porque de otra manera, cómo se explica casos como no autorizar la atención de un niño con diarrea severa con deshidratación o amigdalitis purulenta febril a medianoche por “no considerarlo una urgencia“, o de una paciente con dismenorrea incapacitante en la madrugada por ser “un cólico normal que no amerita atención prioritaria“ o negar una mamografía en una señora de 46 años con dos hermanas con cáncer de mama por “no encontrar pertinencia “ o glosar una cuenta de una paciente operada de una apendicitis aguda, que resultó en laparatomía en blanco por considerarla “un error diagnóstico por falta de criterio“ o una laparatomía urgente realizada a una paciente que reportó ruptura de folículo hemorrágico con un diagnóstico de ingreso de quiste torcido de ovario, por “no coherencia del diagnóstico de ingreso con el de egreso “ , o pretender a toda costa enviar para la casa a una paciente hospitalizada por evisceración e infección de la herida quirúrgica, por considerar que “se puede hacer manejo en casa”, ante la impotencia del cirujano tratante y la angustia del paciente y sus familiares.
Cómo es posible que una enfermera, una bacterióloga o un odontólogo evalúen y auditen las historias de pacientes hospitalizados por especialistas y pretendan presionar al médico para que tome la conducta que por costos, no por condicionamientos éticos o técnicos, más le conviene a la entidad que representan. Y así mil ejemplos más tomados de la práctica diaria.
Y al mismo tiempo cuando la aseguradora pide una “segunda opinión” con fines supuestamente académicos, el procedimiento, exámen o cirugía termina realizándolo el mismo personaje de siempre, coincidencialmente familiar o cuñado o íntimo del auditor que recurrentemente nos pone problema, del jefecito expedidor de las autorizaciones, o de la inabordable e insufrible doctora de marras. Al momento de hacer el reclamo respetuoso, OH arrogancia, OH soberbia, “siempre Ud generando conflicto, un día de estos vamos a tener que suspender el contrato, mientras se enfrían las cosas, pediremos otro concepto”, OH sorpresa, nuevamente al primo, o al cuñado.
Y también hay que ver cuando el paciente es familiar de ellos o cuando hay presiones de alguno de sus jefes, para ver como por arte de magia, la forma en que las órdenes se diligencian sin trabas, como se autorizan procedimientos que no están contemplados en los manuales, como los códigos de facturación ahí sí no tienan contradicción ni incompatibilidad ni incoherencia. ¡Eso sí es Pertinencia!
No estamos en contra de la auditoría médica por ella misma. Creemos que el control y la racionalización de los recursos es necesaria a la luz del modelo de salud vigente, pero insistimos en que sean el producto de equilibrar el sentido común, con los valores humanísticos, con los preceptos hipocráticos, con el código de ética médica y con un ejercicio humanitario, solidario y comprometido de la práctica médica. Esto se lograría con estimular una verdadera vocación académica para que la auditoría no sea un escampadero en claustros sin rigor de fin de semana, sino una especialidad sólida, coherente, con profundas bases conceptuales, académicas y éticas que busquen defender nuestro objetivo último y primordial, El Paciente, y respetar a nuestros colegas como era la utopía de nuestro maestro regidor Hipócrates.
NOTA: Este artículo fue publicado en el peródico EL PULSO
http://www.periodicoelpulso.com/html/may05/general/general-05.htm
Y es que en el comentario del que siempre fue un agudo y brillante observador de la realidad, se esconde una gran verdad que desnuda uno de los grandes problemas de la auditoría médica en nuestro medio: La falta de vocación, el no responder a una motivación existencial y académica inequívoca que trate de realizar el derrotero de las utopías y esperanzas que uno alimentó en sus expectativas cuando estudió la carrera y añoraba ser un gran especialista, dispuesto a servir al prójimo bajo los preceptos del juramento hipocrático.
Porque es claro, lo vemos en el día a día y lo sufrimos en el ejercicio cotidiano: La gran mayoría de los auditores médicos lo son, no porque así lo hubieran planeado desde siempre, sino porque no pudieron ser especialistas médicos o quirúrgicos, o porque no pasaron el examen de postgrado, o porque las notas no fueron suficientes o porque no contaban con los recursos que demanda estudiar entre tres y cinco años de tiempo completo y con dedicación exclusiva.
Esto en sí mismo no es malo. También casi nadie quiere ser, de adulto, taxista o vigilante y por circunstancias del destino es necesario asumir tales oficios y hay mucha gente que lo hace con gran altura, competencia, decoro y decencia, sin desmerecer la profesión y dejando en alto la representación del gremio, pués el trabajo siempre dignifica al ser humano y no hay que descalificar gratuitamente sectores productivos al caer en generalizaciones arbitrarias, pero nos llama la atención que en casi todas las reuniones de especialistas o de juntas directivas de clínicas o de agremiaciones o en congresos y seminarios de educación médica, uno de los temas recurrentes, casi el deporte favorito, es el “tiro al auditor”.
Porque hay un concepto unánime: No se entiende la saña con que el auditor persigue al especialista como si éste fuera una peste. No es claro el porqué en el acto médico cotidiano el especialista tiene que demostrar que no es un delincuente, que cada historia no es una crónica policial de un potencial robo o de un acto irresponsable.¿Es quizás una motivación personal de algunos representantes de un gremio contra otro? ¿Es un resentimiento gratuito e incorporado a la estructura de la profesión? ¿Es fomentado desde los claustros? ¿Es presionado por las instituciones que sólo persiguen un fin económico olvidando la vocación de servicio, entrega y atención con calidad al usuario?
¿Es acaso cierto que hay directrices concretas de algunas empresas prestadoras de salud de glosar la mayor cantidad posible de historias para dilatar durante meses el pago de las cuentas? La leyenda dice que una desaparecida EPS ordenaba glosar en forma conciente y sistemática el 90% de las historias clínicas para postergar las obligaciones y lo peor es creer o suponer que los médicos auditores se prestaron para esto.
¿Porqué esa desconfianza recurrente? ¿Es sólo por discrepancias conceptuales, o tal vez por falencias académicas ? ¿ Hay algo más que explique la reticencia de los auditores para aceptar la buena fe del especialista, que de entrada disparan con la “ No pertinencia “ del criterio del médico tratante?
Porque de otra manera, cómo se explica casos como no autorizar la atención de un niño con diarrea severa con deshidratación o amigdalitis purulenta febril a medianoche por “no considerarlo una urgencia“, o de una paciente con dismenorrea incapacitante en la madrugada por ser “un cólico normal que no amerita atención prioritaria“ o negar una mamografía en una señora de 46 años con dos hermanas con cáncer de mama por “no encontrar pertinencia “ o glosar una cuenta de una paciente operada de una apendicitis aguda, que resultó en laparatomía en blanco por considerarla “un error diagnóstico por falta de criterio“ o una laparatomía urgente realizada a una paciente que reportó ruptura de folículo hemorrágico con un diagnóstico de ingreso de quiste torcido de ovario, por “no coherencia del diagnóstico de ingreso con el de egreso “ , o pretender a toda costa enviar para la casa a una paciente hospitalizada por evisceración e infección de la herida quirúrgica, por considerar que “se puede hacer manejo en casa”, ante la impotencia del cirujano tratante y la angustia del paciente y sus familiares.
Cómo es posible que una enfermera, una bacterióloga o un odontólogo evalúen y auditen las historias de pacientes hospitalizados por especialistas y pretendan presionar al médico para que tome la conducta que por costos, no por condicionamientos éticos o técnicos, más le conviene a la entidad que representan. Y así mil ejemplos más tomados de la práctica diaria.
Y al mismo tiempo cuando la aseguradora pide una “segunda opinión” con fines supuestamente académicos, el procedimiento, exámen o cirugía termina realizándolo el mismo personaje de siempre, coincidencialmente familiar o cuñado o íntimo del auditor que recurrentemente nos pone problema, del jefecito expedidor de las autorizaciones, o de la inabordable e insufrible doctora de marras. Al momento de hacer el reclamo respetuoso, OH arrogancia, OH soberbia, “siempre Ud generando conflicto, un día de estos vamos a tener que suspender el contrato, mientras se enfrían las cosas, pediremos otro concepto”, OH sorpresa, nuevamente al primo, o al cuñado.
Y también hay que ver cuando el paciente es familiar de ellos o cuando hay presiones de alguno de sus jefes, para ver como por arte de magia, la forma en que las órdenes se diligencian sin trabas, como se autorizan procedimientos que no están contemplados en los manuales, como los códigos de facturación ahí sí no tienan contradicción ni incompatibilidad ni incoherencia. ¡Eso sí es Pertinencia!
No estamos en contra de la auditoría médica por ella misma. Creemos que el control y la racionalización de los recursos es necesaria a la luz del modelo de salud vigente, pero insistimos en que sean el producto de equilibrar el sentido común, con los valores humanísticos, con los preceptos hipocráticos, con el código de ética médica y con un ejercicio humanitario, solidario y comprometido de la práctica médica. Esto se lograría con estimular una verdadera vocación académica para que la auditoría no sea un escampadero en claustros sin rigor de fin de semana, sino una especialidad sólida, coherente, con profundas bases conceptuales, académicas y éticas que busquen defender nuestro objetivo último y primordial, El Paciente, y respetar a nuestros colegas como era la utopía de nuestro maestro regidor Hipócrates.
NOTA: Este artículo fue publicado en el peródico EL PULSO
http://www.periodicoelpulso.com/html/may05/general/general-05.htm
Y en el boletín PRINCIPIO ACTIVO de la U de A:
HISTORIA DE LA GINECOLOGÍA
HISTORIA DE LA GINECOLOGÍA
EL LARGO Y TORTUOSO CAMINO DE LA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
(procedimientos olvidados en la practica moderna)
Palabras Clave : Ginecología, Obstetricia, Cirugía, Procedimientos olvidados
Emilio Alberto Restrepo Baena
Médico Gineco-obstetra y especialista en Laparoscopia. Profesor asociado CES, U de A.
Email : ginecologoemilio@gmail.com
La Gineco-Obstetricia a través de la evolución, siempre ha tenido como fin primordial la prevención y curación de las enfermedades propias de la mujer, así como la consecución de un embarazo llevado a un feliz término. En el logro de este objetivo ha diseñado todo un arsenal diagnóstico y terapéutico, de una riqueza semiológica y de recursos clínico quirúrgicos, que ponen a prueba la agudeza y la habilidad del médico. En muchos casos el resultado es afortunado, pero en otros, la gravedad del cuadro se ve empeorada por la agresividad de un procedimiento de profundas repercusiones sobre la salud del paciente. La historia ha sido testigo de tales métodos y ella misma se ha encargado de revisarlos y confinarlos al ostracismo ante la iatrogenia que generan. En otras ocasiones, si bien el método no es tan radical, no deja de ser interesante el enunciarlo, pues a nuestro criterio moderno, nos puede parecer llamativo o acaso un poco folclórico, cuando no empírico.
El objetivo de esta revisión es recopilar y describir algunos de estos procedimientos, para que el médico moderno, tenga una visión general de ellos, y se sensibilice con sus predecesores y maestros en esa lucha tenaz que a lo largo de la historia han librado con las enfermedades.
I. PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS
1.1. Manejo del aborto:
Calatroni consideraba que "en la práctica se comprueba con bastante frecuencia que el coito repetido, sobre todo durante el primer año de matrimonio, es una causa de aborto, ya que la gestación se interrumpe por un doble mecanismo: el traumatismo peneano y la congestión propia del coito que actúan sobre el útero predispuesto. El aborto ocurre en la época que correspondería a la menstruación". En el tratamiento propone regular el número de coitos, evitando en ellos todo lo que sea antinatural y las congestiones pélvicas prolongadas; se proscriben las relaciones en el tiempo en que debería aparecer la regla. Si los abortos anteriores han transcurrido en dicha fecha, se administra progesterona, vitamina E y pequeñas dosis de Fenobarbital. Si persisten los síntomas, se aplican enemas con tintura de opio, si se controlan, se continúa con progesterona hasta el octavo mes.
También se recomiendan las transfusiones de sangre de mujer embarazada sana. "El tratamiento es muy lógico, puesto que en esta sangre se encuentran lodos los elementos necesarios para asegurar una evolución normal del embarazo, estos son factores que aumentan el desarrollo uterino, disminuyen la irritabilidad miometrial, estimulan la vitalidad dé las vellosidades coriales y se cambian con sustancias que podrían precipitar la muerte fetal. Se aplican de 150 a 200c.c. cada 10 Ó 20 días durante los 4 ó 5 primeros meses de preñez. El mismo resultado puede obtenerse con inyecciones IM de 10 c.c. de suero de gestantes". En todos los casos se administrarán vitaminas A, B, C, D, E, calcio, fósforo, hierro. Se cuidará la evacuación intestinal para evitar esfuerzos de la defecación que pueda ocasionar desprendimiento del ovisaco.
Para abortos retenidos o para el aborto terapéutico del segundo trimestre, se usa el depósito intra o extraovular de sustancias como Rivanosulfamida o jabones a través del conducto cervical, por vía transabdominal o por los fondos de saco vaginales. En la experiencia de Rovinsky, la instalación de formaldehído al 40% da buenos resultados. La edición de Telinde de 1958 recomienda como de elección el uso de radiaciones abdominales aplicando un 60% de las dosis eritema, por debajo de la semana 14 con 96% de éxito. Para el manejo del aborto inminente y el recurrente, utilizaban hormonas tiroideas a dosis de 0,03 g a 1,2 g por día, ya que se consideraba que hasta el 72% de estos embarazos tenían deficiencia tiroidea. Además de progesterona, se usaban estrógenos con éxito reportado hasta del 6l% en pacientes con tres o más abortos. Había mucho entusiasmo con la vitamina E.
Cuando se tenía una paciente con un aborto séptico no complicado y ante la obligación de evacuar el útero, los métodos de elección eran los conservadores, pues se consideraba que la instrumentación con cureta era en extremo peligrosa. Hasta donde sea posible, no se debe abordar la cavidad uterina. Se puede utilizar una dosis intrauterina de permanganato de potasio al I /1.000.
1.2. Manejo de la placenta previa:
Para el manejo de la placenta previa sangrante, se aplicaban los balones de Champertier o de Zweifel, que se insuflaban con agua estéril luego de introducirlos vacíos en el útero al hacer ruptura de membranas. Al inflarse, producen compresión de la placenta y hemostasia.
Otro recurso eran las pinzas de Causs o Wilet que son dispositivos en T con garfios que pinzan la Galea aponeurótica o cuero cabelludo y traccionan al feto rápidamente hacia la vagina cuando hay sangrado por la placenta previa.
Botella recomienda a los médicos rurales, enfrentados a este diagnóstico, intentar una versión biditgital combinada o maniobra de Braxton-Hicks, introduciendo dos dedos por el cuello sin importar su dilatación, coger un pie del feto completar la versión. Luego se coloca un peso en el pie fetal para que ejerza una acción lenta, pero sostenida sobre el cuello para que las nalgas compriman la placenta, impidiendo la hemorragia y acelerando el parto.
También se aplicaba una cintilla en el cuello, a manera de cerclaje, para obliterarlo y contener el sangrado.
1.3. Manejo del trabajo de parto:
Como recursos para inducir o excitar la actividad uterina o provocar el parto, la historia recuerda varios métodos:
El método de Mathieu consistía en ofrecer 60 c.c. de aceite de ricino más un enema jabonoso, más 0.60 g de sulfato de quinina y dos unidades de pituitrina cada dos horas. Si hay gestosis o toxemia, ésta se cambia por Pitocin. Para sensibilizar la fibra uterina se usan inyecciones Im de foliculina. Si a la quinina se le agregan dos c.c. IV directos de calcio, los resultados son mejores.
El método de Aburel preconiza inyectar 4O a 80 c.c. de solución salina al 33% intrauterina (hasta 100 c.c en feto muerto).
El balón de Charnpetier de Ribes puede usarse intrauterino, ya que además de dilatar mecánicamente el cuello, tiene acción ocitócica y desencadena el parto en pocas horas. “Es de gran prestigio y aceptación v si se le agrega un peso constante, es más eficaz”.
Como dilatadores se usaron las bujías de Hegar, numeradas de la I a la 30, lo mismo que la laminaria. Esta aumenta hasta cinco veces su diámetro y la acción ocurre entre 16 a 24 horas.
También se usaron los dilatadores instrumentales de Bozzy (con cuatro ramas) y los de Walcher (con ocho ramas). Se aplican en fases iniciales de dilatación y su labor la realizan desgarrando el cuello. La técnica unimanual de Rizzoli, consiste en introducir el dedo índice al cuello y haciendo movimientos giratorios se van colocando más dedos hasta lograr tener toda la mano dentro del útero en forma de cono.
La técnica bimanual de Bonnaire introduce los dos índices en aposición y trata de vencer la resistencia del cuello hasta permitir el ingreso demás dedos. La técnica bimanual de Harris es idéntica, pero las manos están entrecruzadas.
El método de Paul Delmas le agrega anestesia raquídea a la técnica de Rizzoli; obteniendo por relajación una fácil dilatación completa en minutos.
Para pacientes con vaginas estrechas, estenóticas o en primiañosas, se utilizó el desbridamiento vagino perineal, que consistía en hacer una amplia sección quirúrgica que obtiene la dilatación artificial de la vagina y el perineo. Se coloca la paciente en posición obstétrica y bajo anestesia general y cuidadosa preparación del campo operatorio, se secciona la vagina de adentro para afuera, de arriba hacia abajo, y de atrás para adelante. Se repara por planos, los profundos con catgut, los superficiales con crin o ganchos metálicos, al igual que en la episiorrafia.
Cuando el cuello estaba rígido o la dilatación progresaba en forma insatisfactoria, se realizaba la histerostomatomía, conocida también como incisiones de Duhrssen. Se realizaban en forma radial al cuello, superficiales o profundas, escasas o múltiples, laterales o mediales.
Ante la urgencia de extraer un feto con sufrimiento, en una estación flotante y presentación cefálica, los fórceps altos de admitían, siempre y cuando "la pelvis sea normal, la proporción pélvico cefálica exista y el conducto del parto no ofrezca un obstáculo insalvable". Para esto el profesor J.C. Llames Massini aconsejaba: "cuando hay cierto grado de desproporción cefalopélvica, sólo puede admitirse una cuchara del fórceps utilizada como palanca (fórceps maniobra), para conseguir el descenso del parietal anterior".
1.4. Parto en podálica:
Cuando la presentación estaba flotante y "había que intentar una gran extracción pélvica con una franca de nalgas deseando que se encaje profundamente, se deben usar fórceps (por ejemplo el de Tarnier) aplicados a los muslos y las caderas fetales”.
Como opción alternativa para dicha presentación estaba la aplicación de lazos y cintillas pasadas por los pliegues inguinales para ejercer tracciones sostenidas.
Con el argumento que el volumen del polo pelviano es mayor que el cefálico y más irregular, lo que ocasiona más y peores desgarros, el autor Morangues recomienda el uso del balón de Hampetier de Ribes, sobre todo en primigestantes, aplicado antes de 5 de dilatación. Esto se llamó dilatación artificial prefetal; si no hay balón, se pude realizar con la mano o el puño. Además de dilatar mecánicamente, se invoca la acción ocitócica de estas maniobras.
1.5. Parto en la estrechez pélvica:
Para salvar el obstáculo, ya en la angustia considerado absoluto, en una época de grave morbimortalidad de la operación cesárea, se recomendaban la sinfisiotomía y la pubiotomía. La primera busca seccionar la articulación o sínfisis del pubis con una sierra o bisturí. Pretende aumentar la capacidad de la pelvis estrecha. En la segunda se corta el hueso púbico en una de sus ramas, a unos centímetros a la derecha o a la izquierda de la sínfisis.
1.6 . Manejo operatorio y destructivo del feto muerto:
Cuando el feto moría in útero como consecuencia de un parto obstruido, o por su tamaño o sus malformaciones no lograba nacer, se recurría a intervenciones como la craneotomía y la embriotomía. La primera busca reducir el volumen de la cabeza fetal para facilitar su extracción.
Consiste en la perforación del cráneo fetal con el vaciamiento de la masa encefálica, luego de la cual hay contracción craneal que facilita la extracción con el instrumento de tracción. Para este fin se utilizaron varios instrumentos, entre ellos el basiotricio de Tarnier, que servía para perforar, fracturar, comprimir y traccionar; también el perforador de Blot., el craneoclasto de Braun, el deculador de Ribemoni y la tijera de Dihois Pinard.
La embriotomía buscaba extraer vísceras fetales por una abertura torácica o abdominal (evisceración) o separar la cabeza del tronco (decapitación). Se utilizaba en monstruos o fetos cuya cavidad abdominal o torácica estaban muy aumentadas por tumor o megalias. La técnica consistía en incidir el abdomen y con los del cirujano se desgarraban las vísceras. La decapitación se hacía con un cuchillo en forma de hoz. Con una sierra de alambre se incidía en "banda presidencial" sobre el feto. Esta se indicaba cuando se retenía un feto en transversa descuidada con hombro encajado en el canal pélvico y segmento uterino inferior muy distendido.
Dos variantes más "benévolas" de los anteriores, y aún utilizados son la punción con aguja de la cabeza hidrocéfala y la cleidotomía en la retención de hombros.
1.7. La operación cesárea:
Cuando la cesárea abdominal implicaba una importante morbimortalidad materna y fetal se llegó a practicar la cesárea vaginal. Se separa la vejiga del labio anterior del cuello y del segmento uterino inferior; se incide longitudinalmente, se aplican fórceps o la maniobra de versión-extracción y se repara todo por planos. Toda la maniobra se conocía como Accouchement forcé o parto forzado.
En casos de infección severa, se practicaba la cirugía de Portes con exteriorización temporal del útero. Luego de la extracción del niño, y la placenta y una vez realizada la histerorrafía, el útero se deja exteriorizado de 50 a 90 días, al cabo de los cuales, ya involucionado, se procede a limpiarlo y desinfectarlo, se libera el anillo cicatricial que circunda la pared abdominal y se reintegra a su posición cerrando por planos.
La pequeña cesárea abdominal o microcesárea, busca evacuar el útero grávido entre el cuarto y el octavo mes, cuando además la paciente desee esterilización tubárica y tenga alguna contraindicación médica para continuar el embarazo. La técnica está descrita con anestesia local.
1.8. Manejo de la preeclampsia:
A principios de la década del 50, la preeclampsia-eclampsia, al igual que hoy, era la principal causa de muerte materna, lo cual como es natural, generaba grandes angustias en la procura de lograr incidir sobre su curso natural. Encontramos que seguían en boga las flebotomías con el argumento de que al depletar volumen, disminuían las cifras de presión arterial, buscando hacer profilaxis de la insuficiencia cardiaca y la hemorragia cerebral. Así mismo, la morfina a dosis de 0,5 g IM era considerada la droga de elección en el control de las convulsiones.
Luego de esta dosis inicial, se instilaba intravenosa a intervalos de 30 minutos hasta que la frecuencia respiratoria cayera a 10 ó 12 por minuto. Se preconizaba con vehemencia que la sal debería ser completamente desterrada de la dieta de la mujer con tendencia a la toxemia. Son muy insistentes en subrayar que la cesárea no tiene cabida en el tratamiento de la enfermedad, pues ésta se agrava fatalmente con la cirugía. Con el argumento de la importancia de la proteinuria en la génesis de las complicaciones, se recomendó el uso de albúmina sérica humana intravenosa a dosis promedio de 50 g.
Para la prevención y manejo de las convulsiones en la toxemia, la edición de Williams de 1960 recomienda la utilización de Paraldehido con aceite de Oliva por vía rectal, cada seis horas, recomendado por encima del sulfato de magnesio y los barbitúricos. Estudios posteriores mostraron como efectos secundarios, proctitis hemorrágicas, olíguria, edema pulmonar, necrosis hepática, etc. Si por alguna razón desesperada fuese necesario terminar el embarazo por cesárea, la anestesia de elección es la infiltración local. Botella usa como de primera elección la asociación de Largactill-Fenergan y heparina-vitamina C para evitar el daño epitelial. Ello mejora la eficacia si se le agrega hipotermia física.
En el intento frenético por controlar esta terrible enfermedad, la historia ha sido testigo de tratamientos mutiladores como la mastectomía, ooforectomía., trepanación, decapsulación renal, inyección de caústicos por punción lumbar, sangrías, histerectomía, inyección de yoduro potásico intramamario, ventosas, procedimientos todos descritos en el libro de Toxemias de Dieckmann.
1.9. Manejo de las complicaciones puerperales:
Para extraer una placenta anormalmente inserta se usa el método de Mojon-Gabastou que consiste en canalizar la vena umbilical, inyectar con buena presión de 500 a 1.500 c.c. de suero salino bien caliente, buscando obtener un hidrohematoma que despega la placenta.
Para una atonía uterina severa, y con el propósito de realizar un taponamiento intrauterino a preción, se usaban los tubos de Cassel y de Gerofa Schwabb y el taponador de Beruti, de manejo sencillo y efectivo que se componían de un conector y de un embudo para introducir largos pedazos de gasa en el útero sin dejar espacio muerto.
“Sí hay necesidad de recobrar la volemia, la plasmoterapia es el método de elección, ante los inconvenientes de la sangre total y del plasma liquido. Se usa plasma deshidratado (en polvo o desecado) con las ventajas de su duración ilimitada, no necesita refrigeración, transporte fácil, no hay incompatibilidad de grupo o Rh. contiene anticuerpos, complemento, elementos anticoagulantes y 3/5 partes de las plaquetas. Para su uso se mezcla con agua destilada. Si se mantiene congelado, todos los elementos se preservan intactos.”
En las infecciones puerperales severas, con compromiso grave del estado general y cuando solo se contaba con las sulfas como antibiótico, se recomendaba la inyección intravenosa, gota a gota de alcohol al 2% en 2.400c.c. de glucosa al 5% en 24 horas. Dicen que esta alcoholo-terapia “atenúa la vitalidad de los gérmenes, ahorra energía al organismo, eleva el metabolismo básico, estimula el sistema retículo endotelial, es un antipirético débil por vasodilalación y por acción sobre los centros termorreguIadores, tiene acción hipnótica, fácil absorción y moviliza lipoides.” La glucosa, agrega Moranges Bemat, es muy útil para el hígado.
Para la mastitis puerperal, además del reposo glandular y del drenaje de la leche, se recomienda el uso de purgantes por su acción derivativa (?). Y en casos resistentes, la radioterapia al 10% de las dosis eritema, obtiene muy buenos resultados.
2. PROCEDIMIENTOS GINECOLÓGICOS
2.1. Tratamiento de la gonococcia genital:
En una época en que la Enfermedad Pélvica Inflamatoria era casi sinónimo de infección por gonococo y se consumía en una verdadera tragedia para la paciente, se hicieron múltiples intentos para luchar contra ella. Dentro los esquemas, se hizo énfasis en la utilización del calor en varias formas de aplicación, desde las simples como la bolsa de agua caliente sobre el abdomen, los fomentos con planchas de algodón o toalla, las cataplasmas con harina de lino, los enemas rectales de aceite de Oliva a 45º C de temperatura, hasta las aplicaciones vaginales que usan una cánula de doble corriente que moviliza hasta 20 litros de agua, o los termóforos que aplican el calor directamente en el cérvix. Se invocaba que la hipertermia provoca una hiperemia tisular activa con aumento importante de la corriente sanguínea, lo que exalta la fuerza defensiva humoral y mejora la eliminación de productos tóxicos del metabolismo inflamatorio. Basados en los mismos principios se usaban los aparatos de onda corta y diatermia.
Del tratamiento con rayos X sobre el abdomen, se pensaba que producían una hiperemia activa con movilización de los elementos de defensa, estimulación del sistema retículo endotelial, destrucción de leucocitos, linfocitos e histiocitos, liberando fermentos proteolíticos que contribuyen a la disgregación de los tejidos enfermos?); modificación del equilibrio ácido básico, originando una alcalosis tisular que neutraliza los ácidos de la inflamación. Como variante a este sistema se utilizaba la "electrólisis del fango radiactivo" (residuo de los minerales utilizados para la extracción del radio y del actinio) aplicados en forma de pasta en los fondos de saco vaginales y conectados a un dispositivo de corriente galvánica de 20 miliamperios por 20minutos.
Otra alternativa era la "Protidoterapia" o aplicación de medios proteicos por vía parenteral para desencadenar reacciones inmunológicas "por shock", para estimular las defensas, produciendo un síndrome febril. Entre las múltiples sustancias utilizadas, la más práctica y económica es la leche de vaca descremada esterilizada por cocción de 5 a 10minutos, aplicando hasta 10 c.c. subcutáneos. Una variante es la "Autohemoterapia" que se practica inyectando 5 c.c. ó más de sangre extraída de las venas del brazo de la paciente, y aplicándola en la región glútea. Se utilizaron también diversos preparados de extracto gonocóccico para vacunación.
También se utilizó la "lastroterapia" que empleaba una presión sostenida y uniforme sobre los órganos pélvicos con un balón de goma que contiene mercurio o municiones con un peso de hasta 1.500 g aplicado por vía vaginal junto con una bolsa de arena del mismo peso que se aplica sobre el abdomen inferior. Esto se usa por I a 2 horas, 2 ó 3 veces a la semana buscando conseguir expresión vascular sostenida, seguida luego de una hiperemia consecutiva al retirar los dispositivo(?). Como alternativa se propone utilizar el masaje ginecológico, haciendo palpación bimanual durante 5 minutos buscando estimular una hiperemia con el objeto de reabsorver los restos del exudado y ablandar las adherencias mediante “un suave zamarreo o amanzamiento del útero".
Si la EPI se cronificaba y el dolor era intratable por otros métodos, se recomendaba la técnica de Pages, o aplicación epidural de 40 c.c., de novocaína al 1% con pontocaína al uno por mil, o también la infiltración de los ligamientos úterosacros, punzando el fondo de saco posterior de la vagina en la línea media y dirigiendo la aguja de un lado al otro mientras se inyectan 40 c.c. de novocaína al 1% y a continuación se hace "distensión manual de dichos ligamentos"(?). Para pacientes con recidivas o fracasos, Falk diseñó su cirugía de resección cornual bilateral, para evitar la vía ascendente de diseminación infecciosa.
Realizó más de 1.000 cirugías y relata con contundencia que ninguna fue readmitida por EPI recurrente, lo que implica un poder curativo, con mejoría dramática del dolor. Aprovechaba para hacer neurectomía presacra si la paciente tenía dismenorrea y por protocolo le practicaba a todas apendicectomía profiláctica sin aumentar la morbilidad.
2.2. Tratamiento de la insuficiencia ovárica:
En caso de falla ovárica precoz, se deben esperar hasta 6 meses antes de instalar un tratamiento. Este busca estimular el ovario en déficit mediante recursos como la diatermia, las ondas cortas y la roentgenoterapia (con los principios antes descritos), el raspado uterino (que además puede tener la clave para el diagnóstico), y la administración de hormonas gonadotróficas obtenidas de la orina de mujeres sanas con embarazos menores de 4 meses, una vez descartada la infección urinaria: la donante se sometía a una dieta hidrocarbonada el día anterior a la recolección de la orina para disminuir las cantidades de urea; se recoge el material en un frasco estéril, se le agrega igual cantidad de éter para disolver la estrona y eliminar productos tóxicos; se preserva con 2 ó 3 gotas de tricresol y se aplica por vía IM o en enemas.
Otra forma de sustitución es la implantación de hipófisis bovina (asépticamente extraídas de animal recién sacrificado) entre las fibras del músculo recto anterior del abdomen o en el tejido subcutáneo abdominal mediante una pequeña incisión.
También se puede intentar injertos de ovario, buscando que la dadora sea del mismo grupo sanguíneo de la receptora. La cirugía debe realizarse inmediatamente extraído el ovario y se inserta en la vaina anterior del músculo recto abdominal, fijado con catgut; "si el injerto prende, se obtienen resultados buenos y duraderos; sí no lo hace, la cirugía no ha sido inútil porque su reabsorción produce los misinos o mejores efectos que la inyección de estrógenos".
2.3. Algunas propuestas para el tratamiento de la infertilidad:
Cuando se determina que la estenosis cervical es la causa de la infertilidad (usualmente asociado con dismenorrea), se puede utilizar el Tallo de Iribarne, construido en plata, metal bactericida, inerte c inoxidable; está formado por un tubo que mantiene enderezado el útero e impide la cicatrización retráctil del orificio cervical interno previamente incidido; además tiene un pabellón con dos alas que a manera de embudo separan los labios cervicales a los cuales se fija con seda que se retiran a los 15 días. Es un tratamiento ideal para las estenosis del cérvix y más duradero que las simples dilataciones con bujías.
Cuando hay destrucción de la mucosa uterina por raspados vigorosos o empleos de cáusticos con fines abortivos (Síndrome de Asherman), se ha diseñado la cirugía de Strassmann. En ella se sustituye la mucosa uterina por un trozo de trompa que nutrido por el mesosalpinx se injerta al interior del útero previa histerotomía.
Para el factor tubárico irreversible, o pacientes con salpingectomía bilateral, se diseñó una técnica de injerto libre de ovario en la cavidad uterina, para que la ovulación y fecundación se realizaran directamente en el endometrio.
Para el factor tubárico potenciaImente reversible se usaba la persuflación, que además evaluaba la permeabilidad, mediante registros de presión en la trompa o signos clínicos como timpanismo hepático o dolor en el hombro luego de la prueba. Para esto se usaban aparatos como el persuflador de Douay o el de Rubín. Otro recurso muy socorrido era la hidrotubación, que buscaba recanalizar la trompa afectada de un espasmo funcional o de una obstrucción por adherencias laxas. Primero se instilaba por vía cervical 50 a 100 c.c. de C02 luego se agrega una solución de cloranfenicol levógiro (1g), 4 mg de dexametasona y 250 U de hialuronidaza en 40 c.c. de suero fisiológico. Este sistema se usaba también de rutina luego de las recanalizaciones quirúrgicas. Ascenso y Cancino, en una serie peruana realizó 13.000 hidrotubaciones reportando un 74% de resultados "satisfactorios".
2.4. Tratamiento de la inversión uterina crónica'.
Para esta eventualidad Hipócrates había propuesto acostar a la mujer con las piernas separadas y elevadas, procediendo a taponar fuertemente la vagina con compresas o esponjas sostenidas con un suspensorio perineal. Si luego de 7 días el útero no retomaba a su sitio, se lubricaba generosamente con una sustancia grasosa, se sujetaba la paciente cabeza abajo a un dispositivo o a una escalera y se sacudía vigorosamente.
También se diseñaron "repositores uterinos" para utilizar por vía vaginal, los cuales ejercían presión sobre el fundus invertido, como el Colpeurinter, o los repositores de Aveling, deTait, de Bynie, de White, etc. que fueron abandonados por el riesgo de desgarros, trauma, hemorragias e infecciones.
2.5. Tratamiento de la hemorragia uterina:
El enfoque terapéutico dependía de la edad de la paciente y de si era virgen o no. En las jóvenes desfloradas si el ginecólogo tenía la experiencia y el conocimiento suficiente para diagnosticarla con certeza y el sangrado no era muy abundante, se buscaba la luteinización del folículo mediante la transfusión de sangre de mujeres con embarazos de 2 a 3 meses, utilizando de 150 a 200 c.c. con intervalo de 8 días. Si no se obtienen resultados, se usa progesterona junto con derivados del cornezuelo de Centeno cono el Ergotrate, o también la androgenoterapia en forma de inyecciones Im de 25 mg de testosterona, interdiaria hasta ajustar 300mg. Como luego del tratamiento la enfermedad puede reincidir, se puede usar radioterapia o corrientes de alta frecuencia (diatermia u ondas cortas), empleando 3 polos, con series hasta de 15 aplicaciones, usando 1,5 amperios. La roentgenoterapia estimulante de los ovarios (5% de la dosis eritema, cerca de 40 rads) es también útil. Si el problema persiste, se puede recurrir a la "castración temporal" con rayos X usando el 28% de la dosis eritema (200 rads) lo que destruye los folículos madurantes sin alterar los primordiales.
A esto se le conoció como menolpsia o menostasia radiológica de Guthmann. Por último puede intentarse resección cuneiforme generosa del ovario, hasta 3/4 partes de él. En las mujeres vírgenes se usó la androgenoterapia, o un hemostático llamado Rojo Congo (que aumenta las plaquetas, los monocitos, el fibrinógeno y en general el sistema retículo endotelial), o el ácido oxálico por vía IV.
En las mujeres perinenopáusicas, en orden, se usó el raspado, la androgenoterapia agresiva, y luego la curieterapia, con aplicación intrauterina de material radioactivo durante 3 a 5 días, o radioterapia, usando 34% de la dosis eritema en 2 aplicaciones. Por último, quedaba la histerectomía, usando la vía vaginal como elección.
2.6. Tratamiento del síndrome de tensión premenstrual:
Hasta nuestros días persisten las controversias en su manejo. Por eso no nos extraña que Morton haya recopilado lo que hasta su revisión se consideraba efectivo: testosterona, progesterona, vitaminas del complejo B, restricción de sal, diuréticos y en casos rebeldes radioterapia. Propone un protocolo aplicando de 500 a 1.000 U de gonadotropina coriónica 2 veces por semana, una semana antes del ciclo, asociada a un antiespasmódico y a un diurético, con dieta hiperproteíca, hipocalórica e hiposódica; considera que la hipoglicemia reactiva es fundamental como mecanismo fisiológico. Agrega además extracto de tiroides.
2.7. Psicoterapia ginecológica:
Busca tratar enfermedades con transfondo neurósico como la amenorrea síquica, menorragias por complejo de repulsión conyugal, congestión pélvica, flujo rebelde, elongación edematosa del cuello, involución precoz genital, furor uterino, frigidez, dismenorrea, prurito idiomático, DPC. etc. Se usó el método de Weír Mitchell o aislamiento absoluto con reposo y sobrealimentación. En pocos días se restablece el equilibrio de los valores morales. El tratamiento no debe durar más de 4 a 6 semanas. Se agregan baños, masajes, endotermia, gimnasia respiratoria, calcio IV. sedantes suaves, proteinoterapia, prohibición de toda visita, carta o llamada telefónica. Se impone "obediencia monástica".
2.8 . Tratamiento para el prolapso genital:
La historia es testigo de la búsqueda frenética de tratamientos definitivos para este problema de tan común ocurrencia en el pasado por su asociación con la gran multiparidad y una obstetricia no muy profiláctica. Además de los intentos quirúrgicos de todo tipo, hubo unos procedimientos bastante llamativos y que revisamos a continuación:
2.8.1. Hipócrates proponía la "sucusión" como tratamiento bástame efectivo. La mujer con prolapso se ata a un armazón semejante a una escalera, piernas arriba de modo que la cabeza queda en la porción inferior del armazón. Los ayudantes las sacuden, ejerciendo tracción de la cuerda que sostiene los pies, hacia arriba, hacia abajo, más o menos rápidamente por sesiones de 3 a 5 minutos. El presupuesto teórico es que la gravedad volvería los órganos a su posición normal.
2.8.2. Polibio propone empacar la vagina con una esponja por varios días; también intentó colocar la mitad de una granada en el canal vaginal (?).
2.8.3. Solano decía que perfumando con olores agradables la cabeza y el cuello de la paciente, se obliga al órgano prolapsado a ascender. Propone la acción de usar tapones de lino empapados con sustancias astringentes (?).
2.8.4. Ambrose Pare utilizó ventosas y aparatos de plata, oro y latón que se introducían en la vagina y se fijaban con un cinturón.
2.8.5. R. de Castro proponía "atacarlo" con un pedazo de hierro al rojo vivo, como si fuera a ser quemado, obligando al útero prolapsado a "introducirse por temor".
Se han utilizado también todo tipo de pesarios, de todas las formas, tamaños y materiales.
2.9. Otros procedimientos'.
Sobre este lema no haremos mucho énfasis en esta revisión, pero enunciamos algunas: cirugías de sección del ligamento suspensorio del clítoris para la frigidez, disección de colgajos para vencer el vaginismo, utilización del cistoscopio a través del fondo de saco posterior para realizar la douglascopia en los estudios de infertilidad y "sorprender los movimientos tubáricos y la dehiscencia folicular”; por esta misma vía se aprovechaba para practicar tubectomías, resección de quistes ováricos y salpingectomías en embarazos ectópicos no rotos. También se describen resección de várices pélvicas para el síndrome de congestión pélvica, la gangliectomia parasacra y la neurectomía presacra todavía con algunos defensores, para el manejo del dolor. Para el manejo del prurito pertinaz, se usaba la aplicación de alcohol al 95% para lograr una denervación química. Si no funciona, se resecan las ramas de los nervios abdominogenital, cutáneo posterior y algunas del pudendo, con técnicas descritas para tal fin.
Para el manejo del cáncer ginecológico se han agotado todos los recursos imaginables. Anotamos dos procedimientos para el cáncer de cérvix, la cirugía de Shauta, o histerectomía radical por vía vaginal, con resección parametrial y vaginal amplia. La exanteración pélvica para estadios avanzados del cáncer de cérvix, implica una resección de la pared vaginal, útero, anexos, vejiga, recto, derivación urinaria e intestinal, linfadenectomía pélvica y paraaórtica.
EPÍLOGO
Todo el anterior recuento histórico y anecdótico, nos debe invitar a plantear una reflexión que necesariamente debe generar un sentimiento de consideración, respeto y solidaridad a todos aquellos que a través de la evolución del conocimiento médico contribuyeron a decantar lo que para nosotros hoy es aparentemente "tan fácil y simple".
Ha sido en realidad un largo y tortuoso camino. Se ha generado mucha angustia y sufrimiento y tanto médicos como pacientes han puesto su gran cuota de sacrifico para tratar de tener una medicina técnico-científica y sobre todo más humana.
Ya lo dijo Eduardo Galeano: "Si el pasado no tiene nada que decir al presente, la historia puede quedarse dormida, sin molestar, en el ropero donde el sistema guarda sus viejos disfraces".
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ascenso J. Cancino. H.. Tratamiento médico del factor tubárico. En Temas de Obstetricia y Ginecología (Rolón, I.uzardo, Pérez. Vergara Eds.), Bogotá. Ed Stella.1974. P.377-388.
2 Botella. J. patología Obstétrica. Tomo 11. 5ª Ed. Madrid, Ed. Ornega, 1961. p 705.
3 Calatroni C, Ruiz. V Terapéutica Ginecológica Iv ed. Buenos Aires Editorlal "El Ateneo 1946 l.155 p.
4 Dieekmann W.. The toxemias of pregnancy. 2th ed .St Louis . The C.V. Mosby Companny . 1952 P 507-516
5. Eastman. Nicholson. Obstetitricia de Williams. 3ª ed. Mexico ÑUnion Tipografica editorial Hispanoamérica 1960. 1.180
P
6 Emge IA. Durfee RB : Prolapso Vaginal Fu Clin.Obstel Ginecol. Mexico Ed. Interamericana Dic 1966: 997-1. 032.. 1%6 907-1.032.
7 Faik.HC. Cornual resection for the treatment of recurrent salpingitis . Am . J . Surg. 81 (6): 595-598. 1951
8 Lain Entralgo P. Historia Universal de la medicina Barcelona . Salvat Editores . 1975 7 tomos
9 Moranges Bernat J.. Clinica Obstetrica 2ª Ed. Buenos Aires. Ed . El Ateneo. 1942. P. 900
10 Morlón JH Premenstual Tensión. Am.J Obstet. Gynecol. 60(2): 343-352,1950.
11. Restrepo EA. Procedimiento olvidados en gineco-obstetrica . Rev . Col. Obstet. Ginecol. 44 (I): 17 – 19. 1993
12. Restrepo EA. Procedimiento olvidados en gineco-obstetrica. Segunda parte Rev. Col . Obstet. Ginecol . 44 (3): l77-179. 1993
13 Rovinsky , J Complicaciones medicas , quirurgicas y ginecologicas del ambarazo. 2ª ed. Mexico, Ed Interamericana. 1967 P.708.
14. Ruiz Velasco V . La Operación Cesárea , México. La prensa médica. Mexica.1971: 1-30
15 Telinde . R W: Ginecología Operatoria. 2a ed Buenos Aires, ediciones científicas, 1958. 989 pags
EL LARGO Y TORTUOSO CAMINO DE LA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
(procedimientos olvidados en la practica moderna)
Palabras Clave : Ginecología, Obstetricia, Cirugía, Procedimientos olvidados
Emilio Alberto Restrepo Baena
Médico Gineco-obstetra y especialista en Laparoscopia. Profesor asociado CES, U de A.
Email : ginecologoemilio@gmail.com
La Gineco-Obstetricia a través de la evolución, siempre ha tenido como fin primordial la prevención y curación de las enfermedades propias de la mujer, así como la consecución de un embarazo llevado a un feliz término. En el logro de este objetivo ha diseñado todo un arsenal diagnóstico y terapéutico, de una riqueza semiológica y de recursos clínico quirúrgicos, que ponen a prueba la agudeza y la habilidad del médico. En muchos casos el resultado es afortunado, pero en otros, la gravedad del cuadro se ve empeorada por la agresividad de un procedimiento de profundas repercusiones sobre la salud del paciente. La historia ha sido testigo de tales métodos y ella misma se ha encargado de revisarlos y confinarlos al ostracismo ante la iatrogenia que generan. En otras ocasiones, si bien el método no es tan radical, no deja de ser interesante el enunciarlo, pues a nuestro criterio moderno, nos puede parecer llamativo o acaso un poco folclórico, cuando no empírico.
El objetivo de esta revisión es recopilar y describir algunos de estos procedimientos, para que el médico moderno, tenga una visión general de ellos, y se sensibilice con sus predecesores y maestros en esa lucha tenaz que a lo largo de la historia han librado con las enfermedades.
I. PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS
1.1. Manejo del aborto:
Calatroni consideraba que "en la práctica se comprueba con bastante frecuencia que el coito repetido, sobre todo durante el primer año de matrimonio, es una causa de aborto, ya que la gestación se interrumpe por un doble mecanismo: el traumatismo peneano y la congestión propia del coito que actúan sobre el útero predispuesto. El aborto ocurre en la época que correspondería a la menstruación". En el tratamiento propone regular el número de coitos, evitando en ellos todo lo que sea antinatural y las congestiones pélvicas prolongadas; se proscriben las relaciones en el tiempo en que debería aparecer la regla. Si los abortos anteriores han transcurrido en dicha fecha, se administra progesterona, vitamina E y pequeñas dosis de Fenobarbital. Si persisten los síntomas, se aplican enemas con tintura de opio, si se controlan, se continúa con progesterona hasta el octavo mes.
También se recomiendan las transfusiones de sangre de mujer embarazada sana. "El tratamiento es muy lógico, puesto que en esta sangre se encuentran lodos los elementos necesarios para asegurar una evolución normal del embarazo, estos son factores que aumentan el desarrollo uterino, disminuyen la irritabilidad miometrial, estimulan la vitalidad dé las vellosidades coriales y se cambian con sustancias que podrían precipitar la muerte fetal. Se aplican de 150 a 200c.c. cada 10 Ó 20 días durante los 4 ó 5 primeros meses de preñez. El mismo resultado puede obtenerse con inyecciones IM de 10 c.c. de suero de gestantes". En todos los casos se administrarán vitaminas A, B, C, D, E, calcio, fósforo, hierro. Se cuidará la evacuación intestinal para evitar esfuerzos de la defecación que pueda ocasionar desprendimiento del ovisaco.
Para abortos retenidos o para el aborto terapéutico del segundo trimestre, se usa el depósito intra o extraovular de sustancias como Rivanosulfamida o jabones a través del conducto cervical, por vía transabdominal o por los fondos de saco vaginales. En la experiencia de Rovinsky, la instalación de formaldehído al 40% da buenos resultados. La edición de Telinde de 1958 recomienda como de elección el uso de radiaciones abdominales aplicando un 60% de las dosis eritema, por debajo de la semana 14 con 96% de éxito. Para el manejo del aborto inminente y el recurrente, utilizaban hormonas tiroideas a dosis de 0,03 g a 1,2 g por día, ya que se consideraba que hasta el 72% de estos embarazos tenían deficiencia tiroidea. Además de progesterona, se usaban estrógenos con éxito reportado hasta del 6l% en pacientes con tres o más abortos. Había mucho entusiasmo con la vitamina E.
Cuando se tenía una paciente con un aborto séptico no complicado y ante la obligación de evacuar el útero, los métodos de elección eran los conservadores, pues se consideraba que la instrumentación con cureta era en extremo peligrosa. Hasta donde sea posible, no se debe abordar la cavidad uterina. Se puede utilizar una dosis intrauterina de permanganato de potasio al I /1.000.
1.2. Manejo de la placenta previa:
Para el manejo de la placenta previa sangrante, se aplicaban los balones de Champertier o de Zweifel, que se insuflaban con agua estéril luego de introducirlos vacíos en el útero al hacer ruptura de membranas. Al inflarse, producen compresión de la placenta y hemostasia.
Otro recurso eran las pinzas de Causs o Wilet que son dispositivos en T con garfios que pinzan la Galea aponeurótica o cuero cabelludo y traccionan al feto rápidamente hacia la vagina cuando hay sangrado por la placenta previa.
Botella recomienda a los médicos rurales, enfrentados a este diagnóstico, intentar una versión biditgital combinada o maniobra de Braxton-Hicks, introduciendo dos dedos por el cuello sin importar su dilatación, coger un pie del feto completar la versión. Luego se coloca un peso en el pie fetal para que ejerza una acción lenta, pero sostenida sobre el cuello para que las nalgas compriman la placenta, impidiendo la hemorragia y acelerando el parto.
También se aplicaba una cintilla en el cuello, a manera de cerclaje, para obliterarlo y contener el sangrado.
1.3. Manejo del trabajo de parto:
Como recursos para inducir o excitar la actividad uterina o provocar el parto, la historia recuerda varios métodos:
El método de Mathieu consistía en ofrecer 60 c.c. de aceite de ricino más un enema jabonoso, más 0.60 g de sulfato de quinina y dos unidades de pituitrina cada dos horas. Si hay gestosis o toxemia, ésta se cambia por Pitocin. Para sensibilizar la fibra uterina se usan inyecciones Im de foliculina. Si a la quinina se le agregan dos c.c. IV directos de calcio, los resultados son mejores.
El método de Aburel preconiza inyectar 4O a 80 c.c. de solución salina al 33% intrauterina (hasta 100 c.c en feto muerto).
El balón de Charnpetier de Ribes puede usarse intrauterino, ya que además de dilatar mecánicamente el cuello, tiene acción ocitócica y desencadena el parto en pocas horas. “Es de gran prestigio y aceptación v si se le agrega un peso constante, es más eficaz”.
Como dilatadores se usaron las bujías de Hegar, numeradas de la I a la 30, lo mismo que la laminaria. Esta aumenta hasta cinco veces su diámetro y la acción ocurre entre 16 a 24 horas.
También se usaron los dilatadores instrumentales de Bozzy (con cuatro ramas) y los de Walcher (con ocho ramas). Se aplican en fases iniciales de dilatación y su labor la realizan desgarrando el cuello. La técnica unimanual de Rizzoli, consiste en introducir el dedo índice al cuello y haciendo movimientos giratorios se van colocando más dedos hasta lograr tener toda la mano dentro del útero en forma de cono.
La técnica bimanual de Bonnaire introduce los dos índices en aposición y trata de vencer la resistencia del cuello hasta permitir el ingreso demás dedos. La técnica bimanual de Harris es idéntica, pero las manos están entrecruzadas.
El método de Paul Delmas le agrega anestesia raquídea a la técnica de Rizzoli; obteniendo por relajación una fácil dilatación completa en minutos.
Para pacientes con vaginas estrechas, estenóticas o en primiañosas, se utilizó el desbridamiento vagino perineal, que consistía en hacer una amplia sección quirúrgica que obtiene la dilatación artificial de la vagina y el perineo. Se coloca la paciente en posición obstétrica y bajo anestesia general y cuidadosa preparación del campo operatorio, se secciona la vagina de adentro para afuera, de arriba hacia abajo, y de atrás para adelante. Se repara por planos, los profundos con catgut, los superficiales con crin o ganchos metálicos, al igual que en la episiorrafia.
Cuando el cuello estaba rígido o la dilatación progresaba en forma insatisfactoria, se realizaba la histerostomatomía, conocida también como incisiones de Duhrssen. Se realizaban en forma radial al cuello, superficiales o profundas, escasas o múltiples, laterales o mediales.
Ante la urgencia de extraer un feto con sufrimiento, en una estación flotante y presentación cefálica, los fórceps altos de admitían, siempre y cuando "la pelvis sea normal, la proporción pélvico cefálica exista y el conducto del parto no ofrezca un obstáculo insalvable". Para esto el profesor J.C. Llames Massini aconsejaba: "cuando hay cierto grado de desproporción cefalopélvica, sólo puede admitirse una cuchara del fórceps utilizada como palanca (fórceps maniobra), para conseguir el descenso del parietal anterior".
1.4. Parto en podálica:
Cuando la presentación estaba flotante y "había que intentar una gran extracción pélvica con una franca de nalgas deseando que se encaje profundamente, se deben usar fórceps (por ejemplo el de Tarnier) aplicados a los muslos y las caderas fetales”.
Como opción alternativa para dicha presentación estaba la aplicación de lazos y cintillas pasadas por los pliegues inguinales para ejercer tracciones sostenidas.
Con el argumento que el volumen del polo pelviano es mayor que el cefálico y más irregular, lo que ocasiona más y peores desgarros, el autor Morangues recomienda el uso del balón de Hampetier de Ribes, sobre todo en primigestantes, aplicado antes de 5 de dilatación. Esto se llamó dilatación artificial prefetal; si no hay balón, se pude realizar con la mano o el puño. Además de dilatar mecánicamente, se invoca la acción ocitócica de estas maniobras.
1.5. Parto en la estrechez pélvica:
Para salvar el obstáculo, ya en la angustia considerado absoluto, en una época de grave morbimortalidad de la operación cesárea, se recomendaban la sinfisiotomía y la pubiotomía. La primera busca seccionar la articulación o sínfisis del pubis con una sierra o bisturí. Pretende aumentar la capacidad de la pelvis estrecha. En la segunda se corta el hueso púbico en una de sus ramas, a unos centímetros a la derecha o a la izquierda de la sínfisis.
1.6 . Manejo operatorio y destructivo del feto muerto:
Cuando el feto moría in útero como consecuencia de un parto obstruido, o por su tamaño o sus malformaciones no lograba nacer, se recurría a intervenciones como la craneotomía y la embriotomía. La primera busca reducir el volumen de la cabeza fetal para facilitar su extracción.
Consiste en la perforación del cráneo fetal con el vaciamiento de la masa encefálica, luego de la cual hay contracción craneal que facilita la extracción con el instrumento de tracción. Para este fin se utilizaron varios instrumentos, entre ellos el basiotricio de Tarnier, que servía para perforar, fracturar, comprimir y traccionar; también el perforador de Blot., el craneoclasto de Braun, el deculador de Ribemoni y la tijera de Dihois Pinard.
La embriotomía buscaba extraer vísceras fetales por una abertura torácica o abdominal (evisceración) o separar la cabeza del tronco (decapitación). Se utilizaba en monstruos o fetos cuya cavidad abdominal o torácica estaban muy aumentadas por tumor o megalias. La técnica consistía en incidir el abdomen y con los del cirujano se desgarraban las vísceras. La decapitación se hacía con un cuchillo en forma de hoz. Con una sierra de alambre se incidía en "banda presidencial" sobre el feto. Esta se indicaba cuando se retenía un feto en transversa descuidada con hombro encajado en el canal pélvico y segmento uterino inferior muy distendido.
Dos variantes más "benévolas" de los anteriores, y aún utilizados son la punción con aguja de la cabeza hidrocéfala y la cleidotomía en la retención de hombros.
1.7. La operación cesárea:
Cuando la cesárea abdominal implicaba una importante morbimortalidad materna y fetal se llegó a practicar la cesárea vaginal. Se separa la vejiga del labio anterior del cuello y del segmento uterino inferior; se incide longitudinalmente, se aplican fórceps o la maniobra de versión-extracción y se repara todo por planos. Toda la maniobra se conocía como Accouchement forcé o parto forzado.
En casos de infección severa, se practicaba la cirugía de Portes con exteriorización temporal del útero. Luego de la extracción del niño, y la placenta y una vez realizada la histerorrafía, el útero se deja exteriorizado de 50 a 90 días, al cabo de los cuales, ya involucionado, se procede a limpiarlo y desinfectarlo, se libera el anillo cicatricial que circunda la pared abdominal y se reintegra a su posición cerrando por planos.
La pequeña cesárea abdominal o microcesárea, busca evacuar el útero grávido entre el cuarto y el octavo mes, cuando además la paciente desee esterilización tubárica y tenga alguna contraindicación médica para continuar el embarazo. La técnica está descrita con anestesia local.
1.8. Manejo de la preeclampsia:
A principios de la década del 50, la preeclampsia-eclampsia, al igual que hoy, era la principal causa de muerte materna, lo cual como es natural, generaba grandes angustias en la procura de lograr incidir sobre su curso natural. Encontramos que seguían en boga las flebotomías con el argumento de que al depletar volumen, disminuían las cifras de presión arterial, buscando hacer profilaxis de la insuficiencia cardiaca y la hemorragia cerebral. Así mismo, la morfina a dosis de 0,5 g IM era considerada la droga de elección en el control de las convulsiones.
Luego de esta dosis inicial, se instilaba intravenosa a intervalos de 30 minutos hasta que la frecuencia respiratoria cayera a 10 ó 12 por minuto. Se preconizaba con vehemencia que la sal debería ser completamente desterrada de la dieta de la mujer con tendencia a la toxemia. Son muy insistentes en subrayar que la cesárea no tiene cabida en el tratamiento de la enfermedad, pues ésta se agrava fatalmente con la cirugía. Con el argumento de la importancia de la proteinuria en la génesis de las complicaciones, se recomendó el uso de albúmina sérica humana intravenosa a dosis promedio de 50 g.
Para la prevención y manejo de las convulsiones en la toxemia, la edición de Williams de 1960 recomienda la utilización de Paraldehido con aceite de Oliva por vía rectal, cada seis horas, recomendado por encima del sulfato de magnesio y los barbitúricos. Estudios posteriores mostraron como efectos secundarios, proctitis hemorrágicas, olíguria, edema pulmonar, necrosis hepática, etc. Si por alguna razón desesperada fuese necesario terminar el embarazo por cesárea, la anestesia de elección es la infiltración local. Botella usa como de primera elección la asociación de Largactill-Fenergan y heparina-vitamina C para evitar el daño epitelial. Ello mejora la eficacia si se le agrega hipotermia física.
En el intento frenético por controlar esta terrible enfermedad, la historia ha sido testigo de tratamientos mutiladores como la mastectomía, ooforectomía., trepanación, decapsulación renal, inyección de caústicos por punción lumbar, sangrías, histerectomía, inyección de yoduro potásico intramamario, ventosas, procedimientos todos descritos en el libro de Toxemias de Dieckmann.
1.9. Manejo de las complicaciones puerperales:
Para extraer una placenta anormalmente inserta se usa el método de Mojon-Gabastou que consiste en canalizar la vena umbilical, inyectar con buena presión de 500 a 1.500 c.c. de suero salino bien caliente, buscando obtener un hidrohematoma que despega la placenta.
Para una atonía uterina severa, y con el propósito de realizar un taponamiento intrauterino a preción, se usaban los tubos de Cassel y de Gerofa Schwabb y el taponador de Beruti, de manejo sencillo y efectivo que se componían de un conector y de un embudo para introducir largos pedazos de gasa en el útero sin dejar espacio muerto.
“Sí hay necesidad de recobrar la volemia, la plasmoterapia es el método de elección, ante los inconvenientes de la sangre total y del plasma liquido. Se usa plasma deshidratado (en polvo o desecado) con las ventajas de su duración ilimitada, no necesita refrigeración, transporte fácil, no hay incompatibilidad de grupo o Rh. contiene anticuerpos, complemento, elementos anticoagulantes y 3/5 partes de las plaquetas. Para su uso se mezcla con agua destilada. Si se mantiene congelado, todos los elementos se preservan intactos.”
En las infecciones puerperales severas, con compromiso grave del estado general y cuando solo se contaba con las sulfas como antibiótico, se recomendaba la inyección intravenosa, gota a gota de alcohol al 2% en 2.400c.c. de glucosa al 5% en 24 horas. Dicen que esta alcoholo-terapia “atenúa la vitalidad de los gérmenes, ahorra energía al organismo, eleva el metabolismo básico, estimula el sistema retículo endotelial, es un antipirético débil por vasodilalación y por acción sobre los centros termorreguIadores, tiene acción hipnótica, fácil absorción y moviliza lipoides.” La glucosa, agrega Moranges Bemat, es muy útil para el hígado.
Para la mastitis puerperal, además del reposo glandular y del drenaje de la leche, se recomienda el uso de purgantes por su acción derivativa (?). Y en casos resistentes, la radioterapia al 10% de las dosis eritema, obtiene muy buenos resultados.
2. PROCEDIMIENTOS GINECOLÓGICOS
2.1. Tratamiento de la gonococcia genital:
En una época en que la Enfermedad Pélvica Inflamatoria era casi sinónimo de infección por gonococo y se consumía en una verdadera tragedia para la paciente, se hicieron múltiples intentos para luchar contra ella. Dentro los esquemas, se hizo énfasis en la utilización del calor en varias formas de aplicación, desde las simples como la bolsa de agua caliente sobre el abdomen, los fomentos con planchas de algodón o toalla, las cataplasmas con harina de lino, los enemas rectales de aceite de Oliva a 45º C de temperatura, hasta las aplicaciones vaginales que usan una cánula de doble corriente que moviliza hasta 20 litros de agua, o los termóforos que aplican el calor directamente en el cérvix. Se invocaba que la hipertermia provoca una hiperemia tisular activa con aumento importante de la corriente sanguínea, lo que exalta la fuerza defensiva humoral y mejora la eliminación de productos tóxicos del metabolismo inflamatorio. Basados en los mismos principios se usaban los aparatos de onda corta y diatermia.
Del tratamiento con rayos X sobre el abdomen, se pensaba que producían una hiperemia activa con movilización de los elementos de defensa, estimulación del sistema retículo endotelial, destrucción de leucocitos, linfocitos e histiocitos, liberando fermentos proteolíticos que contribuyen a la disgregación de los tejidos enfermos?); modificación del equilibrio ácido básico, originando una alcalosis tisular que neutraliza los ácidos de la inflamación. Como variante a este sistema se utilizaba la "electrólisis del fango radiactivo" (residuo de los minerales utilizados para la extracción del radio y del actinio) aplicados en forma de pasta en los fondos de saco vaginales y conectados a un dispositivo de corriente galvánica de 20 miliamperios por 20minutos.
Otra alternativa era la "Protidoterapia" o aplicación de medios proteicos por vía parenteral para desencadenar reacciones inmunológicas "por shock", para estimular las defensas, produciendo un síndrome febril. Entre las múltiples sustancias utilizadas, la más práctica y económica es la leche de vaca descremada esterilizada por cocción de 5 a 10minutos, aplicando hasta 10 c.c. subcutáneos. Una variante es la "Autohemoterapia" que se practica inyectando 5 c.c. ó más de sangre extraída de las venas del brazo de la paciente, y aplicándola en la región glútea. Se utilizaron también diversos preparados de extracto gonocóccico para vacunación.
También se utilizó la "lastroterapia" que empleaba una presión sostenida y uniforme sobre los órganos pélvicos con un balón de goma que contiene mercurio o municiones con un peso de hasta 1.500 g aplicado por vía vaginal junto con una bolsa de arena del mismo peso que se aplica sobre el abdomen inferior. Esto se usa por I a 2 horas, 2 ó 3 veces a la semana buscando conseguir expresión vascular sostenida, seguida luego de una hiperemia consecutiva al retirar los dispositivo(?). Como alternativa se propone utilizar el masaje ginecológico, haciendo palpación bimanual durante 5 minutos buscando estimular una hiperemia con el objeto de reabsorver los restos del exudado y ablandar las adherencias mediante “un suave zamarreo o amanzamiento del útero".
Si la EPI se cronificaba y el dolor era intratable por otros métodos, se recomendaba la técnica de Pages, o aplicación epidural de 40 c.c., de novocaína al 1% con pontocaína al uno por mil, o también la infiltración de los ligamientos úterosacros, punzando el fondo de saco posterior de la vagina en la línea media y dirigiendo la aguja de un lado al otro mientras se inyectan 40 c.c. de novocaína al 1% y a continuación se hace "distensión manual de dichos ligamentos"(?). Para pacientes con recidivas o fracasos, Falk diseñó su cirugía de resección cornual bilateral, para evitar la vía ascendente de diseminación infecciosa.
Realizó más de 1.000 cirugías y relata con contundencia que ninguna fue readmitida por EPI recurrente, lo que implica un poder curativo, con mejoría dramática del dolor. Aprovechaba para hacer neurectomía presacra si la paciente tenía dismenorrea y por protocolo le practicaba a todas apendicectomía profiláctica sin aumentar la morbilidad.
2.2. Tratamiento de la insuficiencia ovárica:
En caso de falla ovárica precoz, se deben esperar hasta 6 meses antes de instalar un tratamiento. Este busca estimular el ovario en déficit mediante recursos como la diatermia, las ondas cortas y la roentgenoterapia (con los principios antes descritos), el raspado uterino (que además puede tener la clave para el diagnóstico), y la administración de hormonas gonadotróficas obtenidas de la orina de mujeres sanas con embarazos menores de 4 meses, una vez descartada la infección urinaria: la donante se sometía a una dieta hidrocarbonada el día anterior a la recolección de la orina para disminuir las cantidades de urea; se recoge el material en un frasco estéril, se le agrega igual cantidad de éter para disolver la estrona y eliminar productos tóxicos; se preserva con 2 ó 3 gotas de tricresol y se aplica por vía IM o en enemas.
Otra forma de sustitución es la implantación de hipófisis bovina (asépticamente extraídas de animal recién sacrificado) entre las fibras del músculo recto anterior del abdomen o en el tejido subcutáneo abdominal mediante una pequeña incisión.
También se puede intentar injertos de ovario, buscando que la dadora sea del mismo grupo sanguíneo de la receptora. La cirugía debe realizarse inmediatamente extraído el ovario y se inserta en la vaina anterior del músculo recto abdominal, fijado con catgut; "si el injerto prende, se obtienen resultados buenos y duraderos; sí no lo hace, la cirugía no ha sido inútil porque su reabsorción produce los misinos o mejores efectos que la inyección de estrógenos".
2.3. Algunas propuestas para el tratamiento de la infertilidad:
Cuando se determina que la estenosis cervical es la causa de la infertilidad (usualmente asociado con dismenorrea), se puede utilizar el Tallo de Iribarne, construido en plata, metal bactericida, inerte c inoxidable; está formado por un tubo que mantiene enderezado el útero e impide la cicatrización retráctil del orificio cervical interno previamente incidido; además tiene un pabellón con dos alas que a manera de embudo separan los labios cervicales a los cuales se fija con seda que se retiran a los 15 días. Es un tratamiento ideal para las estenosis del cérvix y más duradero que las simples dilataciones con bujías.
Cuando hay destrucción de la mucosa uterina por raspados vigorosos o empleos de cáusticos con fines abortivos (Síndrome de Asherman), se ha diseñado la cirugía de Strassmann. En ella se sustituye la mucosa uterina por un trozo de trompa que nutrido por el mesosalpinx se injerta al interior del útero previa histerotomía.
Para el factor tubárico irreversible, o pacientes con salpingectomía bilateral, se diseñó una técnica de injerto libre de ovario en la cavidad uterina, para que la ovulación y fecundación se realizaran directamente en el endometrio.
Para el factor tubárico potenciaImente reversible se usaba la persuflación, que además evaluaba la permeabilidad, mediante registros de presión en la trompa o signos clínicos como timpanismo hepático o dolor en el hombro luego de la prueba. Para esto se usaban aparatos como el persuflador de Douay o el de Rubín. Otro recurso muy socorrido era la hidrotubación, que buscaba recanalizar la trompa afectada de un espasmo funcional o de una obstrucción por adherencias laxas. Primero se instilaba por vía cervical 50 a 100 c.c. de C02 luego se agrega una solución de cloranfenicol levógiro (1g), 4 mg de dexametasona y 250 U de hialuronidaza en 40 c.c. de suero fisiológico. Este sistema se usaba también de rutina luego de las recanalizaciones quirúrgicas. Ascenso y Cancino, en una serie peruana realizó 13.000 hidrotubaciones reportando un 74% de resultados "satisfactorios".
2.4. Tratamiento de la inversión uterina crónica'.
Para esta eventualidad Hipócrates había propuesto acostar a la mujer con las piernas separadas y elevadas, procediendo a taponar fuertemente la vagina con compresas o esponjas sostenidas con un suspensorio perineal. Si luego de 7 días el útero no retomaba a su sitio, se lubricaba generosamente con una sustancia grasosa, se sujetaba la paciente cabeza abajo a un dispositivo o a una escalera y se sacudía vigorosamente.
También se diseñaron "repositores uterinos" para utilizar por vía vaginal, los cuales ejercían presión sobre el fundus invertido, como el Colpeurinter, o los repositores de Aveling, deTait, de Bynie, de White, etc. que fueron abandonados por el riesgo de desgarros, trauma, hemorragias e infecciones.
2.5. Tratamiento de la hemorragia uterina:
El enfoque terapéutico dependía de la edad de la paciente y de si era virgen o no. En las jóvenes desfloradas si el ginecólogo tenía la experiencia y el conocimiento suficiente para diagnosticarla con certeza y el sangrado no era muy abundante, se buscaba la luteinización del folículo mediante la transfusión de sangre de mujeres con embarazos de 2 a 3 meses, utilizando de 150 a 200 c.c. con intervalo de 8 días. Si no se obtienen resultados, se usa progesterona junto con derivados del cornezuelo de Centeno cono el Ergotrate, o también la androgenoterapia en forma de inyecciones Im de 25 mg de testosterona, interdiaria hasta ajustar 300mg. Como luego del tratamiento la enfermedad puede reincidir, se puede usar radioterapia o corrientes de alta frecuencia (diatermia u ondas cortas), empleando 3 polos, con series hasta de 15 aplicaciones, usando 1,5 amperios. La roentgenoterapia estimulante de los ovarios (5% de la dosis eritema, cerca de 40 rads) es también útil. Si el problema persiste, se puede recurrir a la "castración temporal" con rayos X usando el 28% de la dosis eritema (200 rads) lo que destruye los folículos madurantes sin alterar los primordiales.
A esto se le conoció como menolpsia o menostasia radiológica de Guthmann. Por último puede intentarse resección cuneiforme generosa del ovario, hasta 3/4 partes de él. En las mujeres vírgenes se usó la androgenoterapia, o un hemostático llamado Rojo Congo (que aumenta las plaquetas, los monocitos, el fibrinógeno y en general el sistema retículo endotelial), o el ácido oxálico por vía IV.
En las mujeres perinenopáusicas, en orden, se usó el raspado, la androgenoterapia agresiva, y luego la curieterapia, con aplicación intrauterina de material radioactivo durante 3 a 5 días, o radioterapia, usando 34% de la dosis eritema en 2 aplicaciones. Por último, quedaba la histerectomía, usando la vía vaginal como elección.
2.6. Tratamiento del síndrome de tensión premenstrual:
Hasta nuestros días persisten las controversias en su manejo. Por eso no nos extraña que Morton haya recopilado lo que hasta su revisión se consideraba efectivo: testosterona, progesterona, vitaminas del complejo B, restricción de sal, diuréticos y en casos rebeldes radioterapia. Propone un protocolo aplicando de 500 a 1.000 U de gonadotropina coriónica 2 veces por semana, una semana antes del ciclo, asociada a un antiespasmódico y a un diurético, con dieta hiperproteíca, hipocalórica e hiposódica; considera que la hipoglicemia reactiva es fundamental como mecanismo fisiológico. Agrega además extracto de tiroides.
2.7. Psicoterapia ginecológica:
Busca tratar enfermedades con transfondo neurósico como la amenorrea síquica, menorragias por complejo de repulsión conyugal, congestión pélvica, flujo rebelde, elongación edematosa del cuello, involución precoz genital, furor uterino, frigidez, dismenorrea, prurito idiomático, DPC. etc. Se usó el método de Weír Mitchell o aislamiento absoluto con reposo y sobrealimentación. En pocos días se restablece el equilibrio de los valores morales. El tratamiento no debe durar más de 4 a 6 semanas. Se agregan baños, masajes, endotermia, gimnasia respiratoria, calcio IV. sedantes suaves, proteinoterapia, prohibición de toda visita, carta o llamada telefónica. Se impone "obediencia monástica".
2.8 . Tratamiento para el prolapso genital:
La historia es testigo de la búsqueda frenética de tratamientos definitivos para este problema de tan común ocurrencia en el pasado por su asociación con la gran multiparidad y una obstetricia no muy profiláctica. Además de los intentos quirúrgicos de todo tipo, hubo unos procedimientos bastante llamativos y que revisamos a continuación:
2.8.1. Hipócrates proponía la "sucusión" como tratamiento bástame efectivo. La mujer con prolapso se ata a un armazón semejante a una escalera, piernas arriba de modo que la cabeza queda en la porción inferior del armazón. Los ayudantes las sacuden, ejerciendo tracción de la cuerda que sostiene los pies, hacia arriba, hacia abajo, más o menos rápidamente por sesiones de 3 a 5 minutos. El presupuesto teórico es que la gravedad volvería los órganos a su posición normal.
2.8.2. Polibio propone empacar la vagina con una esponja por varios días; también intentó colocar la mitad de una granada en el canal vaginal (?).
2.8.3. Solano decía que perfumando con olores agradables la cabeza y el cuello de la paciente, se obliga al órgano prolapsado a ascender. Propone la acción de usar tapones de lino empapados con sustancias astringentes (?).
2.8.4. Ambrose Pare utilizó ventosas y aparatos de plata, oro y latón que se introducían en la vagina y se fijaban con un cinturón.
2.8.5. R. de Castro proponía "atacarlo" con un pedazo de hierro al rojo vivo, como si fuera a ser quemado, obligando al útero prolapsado a "introducirse por temor".
Se han utilizado también todo tipo de pesarios, de todas las formas, tamaños y materiales.
2.9. Otros procedimientos'.
Sobre este lema no haremos mucho énfasis en esta revisión, pero enunciamos algunas: cirugías de sección del ligamento suspensorio del clítoris para la frigidez, disección de colgajos para vencer el vaginismo, utilización del cistoscopio a través del fondo de saco posterior para realizar la douglascopia en los estudios de infertilidad y "sorprender los movimientos tubáricos y la dehiscencia folicular”; por esta misma vía se aprovechaba para practicar tubectomías, resección de quistes ováricos y salpingectomías en embarazos ectópicos no rotos. También se describen resección de várices pélvicas para el síndrome de congestión pélvica, la gangliectomia parasacra y la neurectomía presacra todavía con algunos defensores, para el manejo del dolor. Para el manejo del prurito pertinaz, se usaba la aplicación de alcohol al 95% para lograr una denervación química. Si no funciona, se resecan las ramas de los nervios abdominogenital, cutáneo posterior y algunas del pudendo, con técnicas descritas para tal fin.
Para el manejo del cáncer ginecológico se han agotado todos los recursos imaginables. Anotamos dos procedimientos para el cáncer de cérvix, la cirugía de Shauta, o histerectomía radical por vía vaginal, con resección parametrial y vaginal amplia. La exanteración pélvica para estadios avanzados del cáncer de cérvix, implica una resección de la pared vaginal, útero, anexos, vejiga, recto, derivación urinaria e intestinal, linfadenectomía pélvica y paraaórtica.
EPÍLOGO
Todo el anterior recuento histórico y anecdótico, nos debe invitar a plantear una reflexión que necesariamente debe generar un sentimiento de consideración, respeto y solidaridad a todos aquellos que a través de la evolución del conocimiento médico contribuyeron a decantar lo que para nosotros hoy es aparentemente "tan fácil y simple".
Ha sido en realidad un largo y tortuoso camino. Se ha generado mucha angustia y sufrimiento y tanto médicos como pacientes han puesto su gran cuota de sacrifico para tratar de tener una medicina técnico-científica y sobre todo más humana.
Ya lo dijo Eduardo Galeano: "Si el pasado no tiene nada que decir al presente, la historia puede quedarse dormida, sin molestar, en el ropero donde el sistema guarda sus viejos disfraces".
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ascenso J. Cancino. H.. Tratamiento médico del factor tubárico. En Temas de Obstetricia y Ginecología (Rolón, I.uzardo, Pérez. Vergara Eds.), Bogotá. Ed Stella.1974. P.377-388.
2 Botella. J. patología Obstétrica. Tomo 11. 5ª Ed. Madrid, Ed. Ornega, 1961. p 705.
3 Calatroni C, Ruiz. V Terapéutica Ginecológica Iv ed. Buenos Aires Editorlal "El Ateneo 1946 l.155 p.
4 Dieekmann W.. The toxemias of pregnancy. 2th ed .St Louis . The C.V. Mosby Companny . 1952 P 507-516
5. Eastman. Nicholson. Obstetitricia de Williams. 3ª ed. Mexico ÑUnion Tipografica editorial Hispanoamérica 1960. 1.180
P
6 Emge IA. Durfee RB : Prolapso Vaginal Fu Clin.Obstel Ginecol. Mexico Ed. Interamericana Dic 1966: 997-1. 032.. 1%6 907-1.032.
7 Faik.HC. Cornual resection for the treatment of recurrent salpingitis . Am . J . Surg. 81 (6): 595-598. 1951
8 Lain Entralgo P. Historia Universal de la medicina Barcelona . Salvat Editores . 1975 7 tomos
9 Moranges Bernat J.. Clinica Obstetrica 2ª Ed. Buenos Aires. Ed . El Ateneo. 1942. P. 900
10 Morlón JH Premenstual Tensión. Am.J Obstet. Gynecol. 60(2): 343-352,1950.
11. Restrepo EA. Procedimiento olvidados en gineco-obstetrica . Rev . Col. Obstet. Ginecol. 44 (I): 17 – 19. 1993
12. Restrepo EA. Procedimiento olvidados en gineco-obstetrica. Segunda parte Rev. Col . Obstet. Ginecol . 44 (3): l77-179. 1993
13 Rovinsky , J Complicaciones medicas , quirurgicas y ginecologicas del ambarazo. 2ª ed. Mexico, Ed Interamericana. 1967 P.708.
14. Ruiz Velasco V . La Operación Cesárea , México. La prensa médica. Mexica.1971: 1-30
15 Telinde . R W: Ginecología Operatoria. 2a ed Buenos Aires, ediciones científicas, 1958. 989 pags
Suscribirse a:
Comentarios (Atom)